L’importanza di prevenire la trasmissione nosocomiale del morbillo, inclusa la trasmissione nelle aree d’attesa dei Pronto Soccorso
Antonietta Filia, reparto di Epidemiologia delle malattie infettive, Cnesps-Iss
21 maggio 2015 - È stato recentemente pubblicato su Emerging Infectious Diseases l’articolo Extensive Nosocomial Transmission of Measles Originating in Cruise Ship Passenger, Sardinia, Italy, 2014 di Antonietta Filia, Antonino Bella, Giovanna Cadeddu, Maria Raffaela Milia, Martina Del Manso, Cristina Rota, Fabio Magurano, Loredana Nicoletti, Silvia Declich. L’articolo descrive un focolaio di morbillo che si è verificato in Sardegna da febbraio a luglio 2014, in cui oltre la metà dei casi è stato infettato in ambito nosocomiale. Il caso indice è stato identificato in una donna non vaccinata che era recentemente sbarcata da una nave da crociera in cui era stato riportato un focolaio di morbillo. La donna è stata visitata in Pronto Soccorso e ospedalizzata per morbillo complicato, trasmettendo l’infezione a tre operatori sanitari.
La trasmissione dell’infezione è continuata in ambito nosocomiale, familiare e di lavoro. In totale sono stati segnalati 80 casi con un età media di 26 anni. ll 97% dei casi per cui era noto lo stato vaccinale (74/76) non era vaccinato e il 3% (2/76) aveva ricevuto una sola dose di vaccino. Quarantuno casi (51%) hanno riportato almeno una complicanza e 19 ne hanno riportato due o più. Il 45% dei casi è stato ricoverato, inclusi due pazienti che hanno necessitato di un ricovero in Terapia Intensiva per insufficienza respiratoria. Inoltre, 14 casi si sono rivolti al Pronto Soccorso. Trentaquattro degli 80 casi segnalati sono stati confermati in laboratorio. È stato identificato il genotipo virale B3 e l’analisi filogenetica ha dimostrato che le sequenze virali erano identiche a quelle isolate nel focolaio verificatosi sulla nave da crociera in cui aveva viaggiato il caso indice.
Sono stati riportati 44 casi nosocomiali; questi hanno incluso 15 operatori sanitari (inclusi medici, infermieri, assistenti sanitari, personale ausiliare) e 29 persone contagiate nella sala di attesa del Pronto Soccorso o in un reparto dello stesso nosocomio. Ulteriori sei casi sono stati contagiati da operatori sanitari in ambito familiare.
La Asl locale ha condotto l’indagine epidemiologica e ha messo in atto diverse misure di controllo dell’infezione, inclusa la ricerca attiva dei casi e dei contatti e la vaccinazione post esposizione dei contatti suscettibili. Gli operatori sanitari suscettibili sono stati invitati alla vaccinazione.
L’articolo mette in evidenza la facilità con cui il morbillo viene trasmesso in vari ambienti, incluso quello ospedaliero, dove possono essere infettati non solo gli operatori sanitari suscettibili, ma anche i pazienti ricoverati, e le persone che si rivolgono al Pronto Soccorso o si recano in ospedale per altri motivi (ad es. visitatori di pazienti ricoverati). In particolare, l’infezione può essere trasmessa anche a persone ad elevato rischio di sviluppare complicanze della malattia, come le persone immunodepresse, i bambini, e le donne in gravidanza.
La trasmissione nosocomiale del morbillo è stata spesso descritta in letteratura e, come più volte evidenziato, ha assunto un ruolo di primo piano nell’epidemiologia di questa malattia, soprattutto nei Paesi industrializzati. Il morbillo è una delle malattie virali più contagiose e le persone con morbillo si rivolgono frequentemente alle strutture sanitarie per la diagnosi e le cure del caso. Questo può portare a trasmissione nosocomiale se le opportune misure di controllo delle infezioni non sono immediatamente istituite e se gli operatori sanitari della struttura sono suscettibili all’infezione. In Italia, oltre al focolaio descritto, sono stati recentemente riportati altri focolai nosocomiali di morbillo, di cui uno in Puglia in cui sono stati contagiati in Pronto Soccorso un bambino sotto un anno di età e una donna in gravidanza.
A causa dell’elevata trasmissibilità del virus del morbillo, la possibilità di contagio nelle sale di attesa delle strutture sanitarie è superiore a quella di altre infezioni trasmesse per via aerea, come la tubercolosi e l'influenza, e le persone possono infettarsi dopo un tempo di esposizione relativamente breve. Inoltre, il virus del morbillo può sopravvivere fino a due ore nell’aria o su oggetti e superfici; pertanto, una persona suscettibile può essere infettata anche dopo che la persona malata ha già lasciato l’ambiente. Bisogna inoltre ricordare che la maggiore contagiosità del morbillo si ha fino a quattro giorni prima dell’insorgenza dell’esantema, quando la malattia può non essere ancora sospettata.
Il morbillo è facilmente prevenibile grazie alla vaccinazione con due dosi di vaccino MPR (morbillo, parotite, rosolia). Oltre a mantenere livelli elevati di copertura vaccinale per morbillo nella popolazione, una strategia chiave per prevenire la trasmissione nosocomiale del morbillo è la vaccinazione degli operatori sanitari. In Italia, la vaccinazione contro il morbillo è raccomandata per tutti gli operatori sanitari suscettibili. Tuttavia, gli operatori sanitari non sono tenuti a mostrare documentazione scritta di immunità verso la malattia al momento dell’assunzione in servizio, e le coperture vaccinali in questa popolazione sono basse.
La suscettibilità verso il morbillo di tutto il personale ospedaliero che lavora in contatto con i pazienti deve essere conosciuta e agli operatori sanitari suscettibili deve essere attivamente proposta ed eseguita la vaccinazione con MPR, a meno che non esistano controindicazioni. È essenziale inoltre, che in ogni struttura ospedaliera siano disponibili protocolli e linee guida per il controllo delle infezioni trasmesse per via aerea. Le misure di controllo includono il mantenimento di un elevato livello di consapevolezza, tra il personale sanitario, della possibilità di trasmissione del morbillo in ambito nosocomiale; l’esclusione dal lavoro degli operatori sanitari suscettibili nel periodo d’incubazione della malattia; l’immediato isolamento dei casi sospetti che si presentano al Pronto Soccorso o in qualsiasi area di attesa ambulatoriale; la ricerca dei contatti; l’offerta della vaccinazione post-esposizione ai contatti suscettibili e il rafforzamento della sorveglianza sui casi acquisiti in ospedale.
Risorse utili
- Extensive Nosocomial Transmission of Measles Originating in Cruise Ship Passenger, Sardinia, Italy, 2014 (Emerging infectious diseases, Volume 21, Number 8—August 2015)
- Measles outbreak on a cruise ship in the western Mediterranean, february 2014, preliminary report (Eurosurveillance, Volume 19, Issue 10, 13 March 2014)
- Letter to the editor: Measles on the cruise ship: links with virus spreading into an emergency department in Southern Italy (Eurosurveillance, Volume 19, Issue 19, 15 May 2014)