Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

La sorveglianza Passi

III workshop 2013 - Coordinamento nazionale Passi
Seconda giornata: “La sorveglianza in azione: usi dei dati Passi nelle Asl, nelle Regioni e a livello centrale”

3 ottobre 2013 - Individuare alcuni degli usi dei dati Passi nelle Asl, nelle Regioni e a livello centrale, per favorire il trasferimento da una realtà all’altra: questo l’obiettivo della seconda giornata del III workshop del coordinamento nazionale Passi, svoltasi lo scorso 25 settembre a Roma.

 

Il primo “uso” che è stato discusso è stato quello di descrivere i profili di salute e progettare obiettivi di salute per la comunità

  • La Provincia autonoma di Trento ha fatto un bel lavoro che, durante il workshop, è stato illustrato da Pirous Fateh Mogadan (pdf 1 Mb) dell’Osservatorio sulla Salute. L’Osservatorio è partito dai dati di mortalità e morbosità per mostrare ai decisori, e alla comunità, il numero e le cause di morti evitabili, stimati utilizzando il modello Era. Passando alle “cause delle cause” della mortalità evitabile, esse sono costituite da comportamenti e condizioni ampiamente prevenibili, ma la negatività di questo dato può essere trasformata in speranza positiva (vedi gli obiettivi di salute Oms per il 2025). Con i dati Passi alla mano, l’Osservatorio ha per esempio potuto applicare gli obiettivi alla realtà trentina, arrivando a stabilire di quanto bisogna aumentare la quota di popolazione fisicamente attiva, di quanto ridurre la frequenza di fumatori e così via. Pirous Fateh Mogadan ha anche discusso alcuni dei preconcetti che ostacolano il raggiungimento degli obiettivi, individuando un problema di fondo: l’idea errata che, nel sentire comune, i comportamenti a rischio siano inquadrati come vizi morali e non come comportamenti frutto della pressione ambientale, come è oggi sempre più evidente. Per questo è indispensabile riformulare tematiche come la prevenzione dell’obesità, inquadrandola dalla prospettiva del cambiamento dell’ambiente obeso-genico, oppure il tema del contrasto alla inattività fisica da inquadrare come cambiamento dell’ambiente costruito e così via.
  • Da Trento a Cosenza. Francesco Sconza (pdf 900 kb), (Asl Cosenza) ha mostrato in che modo il suo gruppo ha preparato il profilo di salute dell’Azienda. In questo caso, è stato prima fatto un confronto con la mortalità e morbosità ospedaliera nazionale, chiedendosi quale aspetto macroscopico dello stato di salute della popolazione fosse migliorabile. È risultato evidente che Cosenza ha una peggiore mortalità e morbosità cardiovascolare, per cui è stato possibile valutare i fattori di rischio cardiovascolare, misurati con Passi e con la Health Examination Survey e individuare le aree in cui è possibile intervenire. In che modo questi dati sono stati usati? Innanzitutto, per dar di conto e ottenere l’appoggio del management della Asp e dei vertici regionali. Sconza ha mostrato quali sono i principali ostacoli nel rapporto con questi interlocutori (il poco tempo a disposizione, l’essere fagocitati dalle esigenze di bilancio ed altri), ma anche i modi in cui è possibile superare questi ostacoli, al punto che oggi la sorveglianza è estesa in tutta la Regione. In secondo luogo, sono stati individuati i gruppi di interesse cui è stato possibile collegarsi (interni alla Asl e anche alcuni esterni) e i rapporti che è stato possibile intessere finalizzati all’utilizzo dei dati Passi.
  • Roberto Carloni (pdf 1,7 Mb) (Agenzia Regionale Sanitaria Regione Liguria), dopo aver fatto riferimento a vari sistemi di indicatori adottati da istituzioni di sanità pubblica, come quello dell’Unione europea (Echi), ha raccontato l’esperienza dell’Agenzia della Liguria. L'Ars ha lavorato molto sulla reportistica: da un report davvero esaustivo, ma molto impegnativo e difficile da usare perché composto da 375 pagine dense di grafici e tabelle (vedi il Profilo Salute popolazione ligure), è passata prima a una versione molto sintetica (solo 2 pagine), fino ad arrivare all’attuale sperimentazione di una comunicazione via internet. Ha quindi mostrato come funziona l’applicazione che realizza una pagina web accattivante perché, grazie all'uso di grafici, consente una prima lettura a colpo d’occhio ma anche la possibilità di scaricare dati e approfondire il significato dei singoli indicatori. Inoltre, dal punto di vista operativo, questa applicazione fornisce un’attività sostenibile e non particolarmente onerosa. D’altra parte, oggi, i diretti interessati ai dati hanno generalmente l’accesso a internet. Per ora l’Ars Liguria ha incluso 58 indicatori, tratti dalla banca dati assistiti, da Passi, oltre a informazioni relative a programmi di salute, che descrivono le Asl e la Regione nel suo insieme. Nel pomeriggio si è svolto un seminario su questo argomento cui hanno partecipato circa venti colleghi.

Il secondo uso discusso è stato quello dell’advocacy: il caso dell'esposizione passiva al fumo negli ambienti chiusi

  • Giuseppe Gorini (pdf 3 Mb), ricercatore dell’Istituto di studi e prevenzione oncologica della Toscana ha fatto vedere l’andamento dei dati Passi riguardanti i locali liberi dal fumo e mostrando un trend in costante aumento al Nord, al Centro e al Sud. Colpisce il fatto che sono in crescita gli indicatori del divieto di fumo nei locali chiusi, aperti al pubblico e, ancora di più, nei luoghi di lavoro e nelle abitazioni, dove ovviamente non c’è un divieto per legge. È verosimile che questi cambiamenti nei comportamenti siano stati innescati dalla legge Sirchia, ma siano poi stati sostenuti dall’atteggiamento dei cittadini. Inoltre i dati Passi concordano con quelli raccolti dalla Doxa.
    Sarebbe possibile estendere le policy di divieto anche ad altri ambienti? Probabilmente sì, ma c’è bisogno di esercitare pressione sui policy maker e valutare gli impatti. Per tutt’e due queste cose, avere a disposizione un sistema come Passi e altre infrastrutture informative basate sui dipartimenti di prevenzione, potrebbe rappresentare un grande vantaggio. Ad esempio, da poco è stato esteso il divieto di fumo alle scuole: è possibile valutare l’impatto di questa norma? È possibile monitorare la sua applicazione? È possibile supportare le policy oppure i comportamenti per il divieto di fumare in auto quando ci sono i minori? Estendere i divieti ai dehors, ai parchi pubblici frequentati da bambini, ai luoghi immediatamente prospicienti gli edifici pubblici? Nel 2015 entrerà in vigore anche in Italia a normativa che prevede l’etichettatura dei pacchetti di sigarette con pittogrammi, come ormai avviene in gran parte d’Europa, America, Asia e Australia. Sarà possibile con Passi monitorare, tramite un modulo fatto ad hoc, l’impatto tra i fumatori dell’entrata in vigore dei pittogrammi in modo da verificare, come già altri studi hanno fatto, che realmente incidono sulla frequenza dei tentativi per smettere? Passi potrebbe diventare nei prossimi anni uno strumento utile per la valutazione e il monitoraggio delle politiche di contrasto al tabacco.
  • Daniela Galeone che guida, presso il Ministero della salute, il programma Guadagnare Salute, ha introdotto la discussione sull’advocacy dicendo che l’avvento dei sistemi di sorveglianza come OKkio alla Salute o Passi ha modificato l’uso dei dati: per rivolgersi ai decisori, non sono necessarie più di due pagine, ma per scrivere bene quelle due pagine sono indispensabili dati aggiornati e robusti. D’altra parte, come è noto, Guadagnare Salute è un programma intersettoriale. Ma come si può esercitare pressione sugli altri settori del governo? Non è facile trovare degli alleati e contemperare le esigenze di amministrazioni di natura economica con l’interesse superiore della tutela della salute, specie se esiste una forte e astuta azione di lobby da parte dei produttori. Ad esempio l’industria del tabacco finanzia istituti di consulenza per produrre studi e inquadrare la produzione distribuzione e vendita dei prodotti del tabacco come un bene per il Paese, influenzando i settori politici. E i Ministeri economici possono mirare a raggiungere l’obiettivo di mantenere il gettito fiscale annuale, ma le politiche fiscali e dei prezzi non sono considerate uno strumento efficace per la riduzione della domanda. La discussione per far comprendere che – anche sul terreno economico – il contrasto al fumo è la strategia vantaggiosa per il bene del Paese, perciò, deve avvenire “dati alla mano”! Tuttavia, advocacy è anche spinta sociale: una pressione costante sulle istituzioni proveniente dalle associazioni professionali, le società scientifiche, le associazioni dei cittadini è importante, ma quando questa spinta è basata su argomentazioni e dati incontrovertibili, la pressione può essere irresistibile.
    Un’ultima notazione riguarda ancora l’inter-settorialità a livello sociale. Non serve gridare l’importanza della salute, bisogna partire dai problemi degli interlocutori. Un esempio è il settore del turismo che è interessato ad arricchire l’offerta per i clienti anche tenendo le spiagge libere da cicche o favorendo le migliori condizioni ambientali; è quindi possibile avviare programmi per tenere libere dal fumo le spiagge e le aree prospicienti per la difesa dell’ambiente marino e dell’industria turistica; si tratta di uscire dal settore sanitario e coinvolgere i rappresentanti degli altri settori, ma c’è da trovare la chiave giusta per aprire ogni porta. E, a seconda della situazione o del risultato che si intende ottenere, noi promotori della salute potremmo dover assumere un ruolo di avvocati, leader, supporter e altri ancora.

Un terzo punto in discussione è l’uso della sorveglianza per supportare la pianificazione. Nel caso paradigmatico del Piano nazionale diabete

  • Paola Pisanti (pdf 3,8 Mb), Dirigente del Ministero della Salute, nell’ambito della DG Programmazione, ha fatto una sintesi degli aspetti salienti del Piano nazionale diabete, a partire da come il Piano sia inserito armonicamente nella programmazione nazionale, in coerenza con gli indirizzi degli organismi sovranazionali. Il documento parla di salute e non solo di sanità e definisce obiettivi specifici, le azioni necessarie per raggiungerli e gli indicatori che possono misurare gli stadi di avanzamento. Il Piano è diventato un documento istituzionale grazie a uno specifico accordo Stato-Regioni e, in questi primi mesi, è stata avviata la fase di recepimento formale e l’assimilazione dei contenuti all’interno delle organizzazioni sanitarie. Paola Pisanti si è soffermata sul monitoraggio dell’attuazione tramite indicatori che possano misurare i progressi verso una omogeneità dei comportamenti programmatori, di quelli clinici e di quelli dei pazienti.
  • Flavia Lombardo (pdf 1,3 Mb) dell’Istituto Superiore di Sanità ha presentato gli indicatori di monitoraggio del Piano nazionale diabete desumibili dai dati Passi, grazie anche alla recente introduzione del modulo diabete. Ha riportato i principali indicatori clinici validi per il monitoraggio del processo di assistenza alla persona con diabete e, indicatori clinici di esito intermedio secondo quanto raccomandato nel documento di indirizzo del progetto Igea. La relatrice ha presentato i risultati dei principali indicatori derivabili dal Passi: dai comportamenti a rischio, alla frequenza delle visite e dei controlli effettuati dalle persone con diabete, come indicatori indispensabili per il perseguimento degli obiettivi definiti nel Piano e con particolare attenzione alle disuguaglianze.

Il quarto uso discusso è stato quello della valutazione della performance

  • Vittorio Demicheli (pdf 2 Mb) che dirige il Servizio di epidemiologia della Asl Alessandria ha trattato la valutazione della performance delle Azienda. Demicheli, nell’ambito del progetto Valutare la performance delle Aziende Sanitarie delle Regioni è impegnato in modo particolare nella metodologia della valutazione delle attività di prevenzione. Si tratta di un lavoro che dobbiamo fare, perché se la prevenzione non sta negli obiettivi delle Asl, non conta nulla. Tuttavia non abbiamo bisogno di una valutazione burocratica che miri a escludere quanto di una metodologia che consenta un confronto trasparente, volto a valorizzare il merito e la reputazione, in modo da favorire l’evoluzione delle organizzazioni considerate. Attualmente un set ampio di indicatori di performance è stato implementato: 160 indicatori analitici, 100 indicatori di valutazione, 40 indicatori di sintesi, organizzati lungo 6 dimensioni. Tra gli indicatori utilizzati per valutare la prevenzione (attualmente una trentina) sono stati inseriti gli indicatori Passi, ma solo quelli relativi all’atteggiamento degli operatori sanitari, come ad esempio l’anamnesi tabagica o il consiglio di smettere di fumare. Si deve fare qualcosa di più perché questa valutazione funziona: consente ai manager di identificare gli obiettivi prioritari e dopo un po’ si vedono i cambiamenti, è per questo che la prevenzione deve essere valutata.

Discussione e conclusioni

  • La discussione è stata guidata da Stefano Campostrini dell’Università di Venezia. L’uso dei dati è una componente della sorveglianza che non è tale se non viene usata per la sanità pubblica. Gli usi sono molteplici, per ogni tema trattato da Passi: usi per programmare, valutare, organizzare, ma anche usi scientifici e per informare la popolazione. Ma come è possibile potenziare l’uso dei dati? Creando “ponti” con i soggetti direttamente interessati, quelli che sono in grado di realizzare i programmi di prevenzione oppure con gli intermediari. Un primo ponte è quello con i programmi di salute, a cominciare da Guadagnare Salute, la Convenzione Quadro per il Controllo del tabagismo, il Piano nazionale alcol. Un altro di questi ponti è con il settore assistenziale: per le persone affette da malattie croniche, i fattori di rischio comportamentali peggiorano la qualità della vita e la prognosi e i dati Passi relativi alle persone con malattia cronica sono utili per programmi come il Piano nazionale diabete, per questo è utilizzabile il concetto di “prevenzione in ogni fase della vita”. Ancora, è possibile connettersi ai soggetti che operano per contrastare le disequità nella salute. Un altro ponte è con i settori non sanitari, ad esempio col mondo della scuola.
  • Stefania Salmaso direttore del Cnesps ha concluso il workshop sottolineando le differenze tra sistemi informativi e sorveglianza, la cui peculiarità è il legame con l’azione. Ci sono idee, strumenti e cose che si possono fare, vorremmo far di più, ma molto dipende dai contesti. In realtà, ognuno dei coordinatori Passi può fare e fa qualcosa.

Leggi anche il resoconto della prima giornata di workshop.