Sorveglianza PASSI

Incontro coordinamento nazionale (Roma, 27-28 giugno 2013)

Prima giornata: Valutazione del primo semestre di attività

11 luglio 2013 - L’incontro è stato dedicato a tre temi: la valutazione dell’attività in relazione agli obiettivi dati in fase di programmazione, la discussione su opportunità e problemi della sorveglianza Passi nelle Regioni e il lavoro di revisione che porterà al nuovo questionario 2014 (le diapositive degli interventi della giornata sono disponibili sul portale di Passi dati).

Gli obiettivi della programmazione 2013: stato dell’arte

Per quanto riguarda la rilevazione, Maria Masocco (Gruppo tecnico nazionale), indicatori di monitoraggio alla mano, ha messo in evidenza come la performance stia andando come previsto e in alcuni casi anche meglio del previsto. Infatti migliorano la copertura di Passi (esteso oramai a quasi tutto il Paese) e il numero di Asl con campionamento aziendale. Anche la continuità nella rilevazione nel primo semestre è stata abbastanza buona, solo in poche realtà si è registrato un ritardo nel primo bimestre, recuperato tuttavia nel corso di marzo-aprile.

Per quanto riguarda la ristrutturazione delle pagine web Passi, è stata illustrata la nuova versione del sito, giunta a compimento dopo un lungo lavoro di riorganizzazione. L’accesso ai contenuti è stato semplificato e razionalizzato, mentre la filosofia rimane quella di favorire gli scambi e la condivisione, perciò si pubblicheranno sempre di più report ed esperienze locali. L’invito è quello di navigare le pagine e farsi vivi anche con ulteriori suggerimenti e proposte.

Per quanto riguarda l’analisi del dataset 2012, gli obiettivi sono rispettati, il formato del report è stato semplificato e modificato, adattandolo al nuovo sito, i pgm rilasciati secondo le scadenze previste.

Per quanto riguarda, infine, la situazione del network Passi, sono stati presentati:

• i risultati della formazione a distanza: in aggiunta agli oltre 400 del 2012, altri 100 membri della rete Passi stanno effettuando la formazione nel 2013. È ancora possibile partecipare, la chiusura definitiva sarà a fino ad ottobre. Peraltro la Fad è stata molto apprezzata da coloro che hanno fatto tutto il percorso
• il self-audit, il sistema che verifica la conformità delle procedure rispetto al protocollo è in corso. Con un ultimo sforzo, si conta di poterne discutere i risultati nel prossimo workshop di settembre
• la community di analisti. Molto è già stato fatto: quasi tutte le Asl hanno la capacità di eseguire i programmi forniti ogni anno dallo staff, per ottenere i risultati statistici. Diverse Asl hanno la capacità di programmare in Epi-info. Un gruppo ristretto di operatori Passi, oltre agli analisti dello staff, è in grado di maneggiare software avanzati, come Stata o R, e metodi statistici avanzati. Si potrebbero quindi organizzare attività di formazione differenziate: per gli analisti, Stefano Campostrini (Gruppo tecnico nazionale) può organizzare un corso avanzato sui trend con l’utilizzo di R, ma è necessario definire bene i requisiti dei partecipanti per tarare il corso alla preparazione di base, per i colleghi che hanno bisogno di imparare o perfezionare i rudimenti di Epi-info è possibile organizzare un corso ad hoc.

Un altro aspetto importante, discusso al margine della presentazione, è stato quello dei cosiddetti indicatori di performance Mes, cioè quelli messi a punto dal Laboratorio di Management del Sant’Anna di Pisa, che impiegano anche i dati Passi. Più Regioni, e anche il Coordinamento interregionale della prevenzione, hanno richiesto questi indicatori, ma è stato fatto notare che bisogna che vengano calcolati secondo le indicazioni contenute nelle schede indicatori Passi.

Il questionario 2014

Angelo D’Argenzio (Gruppo tecnico nazionale) ha illustrato il lavoro di revisione del questionario, in preparazione della versione con cui si lavorerà nel 2014. Parlare di revisione del questionario non esprime bene tutta l’importanza che ha questa parte nel ciclo di lavoro Passi. Infatti, la flessibilità, cioè la capacità della sorveglianza di adattare gli obiettivi alle esigenze della salute pubblica, è una delle caratteristiche che rendono il sistema così prezioso. La flessibilità dipende dalla preparazione e bravura dei membri della rete, a tutti i livelli: Passi non è solo un sistema che produce informazioni, ma è un network esperto che non smette di apprendere. D’altra parte, la revisione del questionario necessita di equilibrio perché ogni cambiamento richiede un lavoro: per la progettazione, la formazione, l’aggiornamento del client e dei programmi statistici, e provoca rischi. Le domande in studio sono quelle relative a:

• diagnosi di malattie muscolo-scheletriche
• uso della sigaretta elettronica per smettere di fumare o in aggiunta al fumo di tabacco
• stato di gravidanza.

La prima informazione, facile da ottenere aggiungendo un’opzione di risposta alla domanda: «un medico le ha mai fatto la diagnosi di:» è significativa perché questi problemi sono la causa più importante di disabilità e Passi si sta rilevando uno strumento utile per stimare la frequenza di fattori di aggravamento nelle persone affette da malattie croniche.

La seconda, anche in questo caso con una risposta facile da ottenere, è importante perché la sigaretta elettronica si sta diffondendo sempre di più, anche se non ne conosciamo ancora gli effetti positivi e negativi.

La terza è una domanda posta alle donne 18-49 anni ed è stata richiesta dai programmi che hanno bisogno di stimare la frequenza di comportamenti a rischio in gravidanza.

Inoltre è in studio una revisione della domanda sulla condizione professionale introdotta lo scorso anno, con l’ipotesi di raccogliere anche mansione e settore lavorativo per gli intervistati occupati.

Infine, i moduli opzionali allo studio sono l’arricchimento del modulo sull’alimentazione, con inserimento di domande su atteggiamenti e comportamenti relativi a:

• sale comune, la cui riduzione del 30% è uno dei nove obiettivi della strategia per la prevenzione delle malattie croniche
• sale iodato, oggetto di una legge che ne prescrive l’offerta preferenziale obbligatoria
• acido folico, la cui carenza provoca gravissime malformazioni congenite
• consumo di bevande dolcificate che dovrebbe essere limitato nei bambini e negli adulti.

Punti forti, criticità, opportunità e rischi di Passi nelle Regioni

La prima giornata si è conclusa con una discussione sul funzionamento del sistema di sorveglianza, cui hanno portato la propria esperienza esponenti di molte Regioni (con l’esclusione di Friuli Venezia Giulia, Valle d’Aosta, Basilicata, Molise, Puglia e delle Province Autonome di Trento e Bolzano). Ne è emerso un quadro interessante e variegato, fatto di luci e ombre. Ecco una sintesi dei principali aspetti affrontati dalla discussione.

Passi è condotto nei Dipartimenti di prevenzione delle Asl ed è previsto un livello di coordinamento regionale, con gli obiettivi di supportare i programmi di contrasto ai principali fattori di rischio delle malattie croniche, come fumo, inattività fisica, obesità, dieta povera di frutta e verdura, alcol, ipertensione, colesterolo elevato. Le Regioni e i Dipartimenti che portano avanti programmi di questo tipo, valorizzano dunque Passi, assieme agli altri strumenti messi a punto in questi anni, e se ne giovano. Al contrario, le Regioni e i Dipartimenti che non conducono questo tipo di programmi (oppure li hanno solo sulla carta) gestiscono passivamente l’attività di sorveglianza dei rischi comportamentali, avvertendone il peso senza poterne apprezzare i vantaggi.

Per quanto riguarda i punti di appoggio che rendono sostenibile la sorveglianza, ci sono gli atti istituzionali, come le delibere dei direttori generali, oppure il fatto che la sorveglianza è tra gli obiettivi dei direttori generali. La loro esistenza è importante, ma non bisogna sopravvalutarne la portata: se bastasse una decisione sulla carta, tutto sarebbe molto, forse troppo, semplice.

Il vero punto d’appoggio è costituito dalle persone, cioè i professionisti che trovano nella sorveglianza un’opportunità di crescita professionale perché fornisce più abilità e competenze, più ruolo professionale. Non necessariamente questa crescita è apprezzata nel Dipartimento o nella Asl, perché ciò dipende dagli orientamenti di questi organismi. Inoltre, se Passi si basa solo sulle qualità personali di chi lo conduce, il suo impianto è debole e verosimilmente non sostenibile sul lungo periodo.

Un ulteriore punto di appoggio è costituito dalla rete, costituita dai servizi e dagli operatori che portano avanti la sorveglianza. In alcune Regioni la rete Passi rappresenta un vero collante per la funzione epidemiologica dei dipartimenti di prevenzione. Si tratta di legami che collegano i servizi e gli operatori e che consentono di fare formazione, anche attraverso scambi informali, avere risultati su campioni di maggiore numerosità, avvantaggiarsi dei servizi messi a disposizione dalla Regione e dall’Istituto superiore di sanità.

Quando Passi si sviluppa e lavora bene nella comunicazione dei dati, all’interno del dipartimento e della Asl e nella comunità, si crea un terzo punto d’appoggio, costituito dall’interlocuzione e dalle collaborazioni con programmi di prevenzione e con i soggetti che li portano avanti. Tra questi, innanzitutto, ci sono i Piani della prevenzione e Guadagnare Salute, ma anche programmi per la sicurezza stradale e occupazionale o programmi di screening. Perché questo avvenga, è necessario considerare i dati Passi assieme ai dati provenienti da altre fonti, integrandoli per avere una descrizione più completa dei problemi di salute, rendere più robuste le deduzioni e contribuire meglio alla programmazione. In tal modo i professionisti, oltre ad essere esperti di dati Passi, diventano esperti dei problemi di salute e dei programmi di prevenzione.

Ampliando un po’ l’orizzonte, il punto di forza costituito dall’approccio cooperativo di Passi può diventare ancora più significativo quando è possibile costituire alleanze con soggetti interessati alla promozione della salute nella comunità, anche al di fuori della Asl. Restando nel settore sanitario, questo può avvenire con le strutture deputate all’assistenza sanitaria ai pazienti cronici, che hanno bisogno di ridurre i ricoveri ripetuti e le degenze troppo lunghe e vorrebbero sviluppare la prevenzione secondaria o i modelli assistenziali tipo chronic diseases model, oppure con le associazioni dei pazienti, o con le sezioni territoriali della Lega nazionale tumori. Al di fuori del sistema sanitario, associazioni come quella dei familiari delle vittime della strada o quella dei sostenitori e amici della polizia stradale, gli enti locali e le aziende del mondo produttivo. 

Il livello più proficuo di sostegno alle attività della sorveglianza si realizza quando Passi è incorporato nella programmazione regionale e nei sistemi di valutazione (profili di salute, bilanci di missione, valutazione delle performance ecc).

Un elemento determinante è il modo in cui la regione governa la sanità. Alcune Regioni governano il sistema attraverso politiche di indirizzo gestite dalle aziende sanitarie territoriali e ospedaliere. La Regione per formulare questi indirizzi ha bisogno di strumenti a supporto della programmazione, come Passi e le sorveglianze in generale, che sono perciò attentamente coordinate per usare i risultati a livello regionale e locale. Altre Regioni non adottano la programmazione come metodo di governo e stabiliscono obiettivi prevalentemente di natura economica, consentendo alle aziende di differenziarsi progressivamente. In queste Regioni, anche le Asl sono attente soprattutto agli obiettivi economici, e i Dipartimenti di prevenzione non individuano il campo della prevenzione delle malattie non trasmissibili come un campo di azione, preferendo impegnarsi in attività routinarie in aree in cui possono esercitare poteri autorizzatori, di vigilanza e controllo come la sicurezza degli alimenti o quella sul lavoro.

Ci si concentra, quindi, sulle attività quotidiane “obbligatorie” e si rinuncia a una prospettiva a lungo termine: l’improrogabile sopprime la programmazione. In queste Regioni, allora, le sorveglianze vengono attuate, per lo più, per attenersi a indicazioni ministeriali, le Asl non hanno bisogno di profili di salute, programmi di promozione della salute e strumenti di valutazione. In queste Regioni sono prevalentemente i network professionali a essere interessati e a usare i risultati della sorveglianza Passi, mentre le Asl la svalorizzano, arrivando a considerarle improprie attività di ricerca. In queste situazioni, grande è la sofferenza e l’isolamento dei professionisti.

Inoltre, esistono alcuni fattori di contesto molto importanti, primo fra tutti la questione delle risorse. Il sistema sanitario è oramai sotto finanziato. È vero che, in termini relativi, rispetto al prodotto interno lordo, la spesa sanitaria in Italia non è molto inferiore alla media Ocse (9,5% contro l’11-12% di Germania, Francia e il 17,4% degli Usa), ma è pur vero che il nostro Pil si sta riducendo, per cui in termini assoluti, la differenza in termini di spesa per assistito è maggiore (consulta anche il documento “Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico e socio-sanitario - aggiornamento 2012”, pdf 1,8 Mb).

Questa riduzione relativa delle risorse provoca blocco del turnover e invecchiamento degli operatori. Quando acquisiscono una buona reputazione, grazie agli stessi risultati dell’attività di sorveglianza, vengono sovraccaricati di compiti nei settori della promozione della salute, ad esempio con multipli incarichi di responsabilità nell’ambito dei piani della prevenzione.

In tutto questo, l’esperienza mostra che l’avvio della sorveglianza è la fase più onerosa in cui è necessario acquisire molte competenze, definire procedure, stabilire nuovi rapporti. Si tratta di una fase di apprendimento molto complessa in cui l’incentivazione economica può essere una leva utile. Però sul lungo periodo, l’incentivo economico è deleterio. Meglio utilizzare, come leva, la formazione corredata dei crediti Ecm e compensare, come è giusto, le interviste fuori orario (effettuate con telefoni forniti dalla Asl) con straordinario o recuperi orari. D’altra parte è necessario evitare interruzioni: nelle Regioni in cui queste si sono verificate, la ripartenza è stata molto difficile, anche perché (essendo Passi basato prima di tutto sulla dedizione personale) il più grande ostacolo da superare è la disillusione.

Da ultimo, ma non per importanza, è stata più volte messa in evidenza l’importanza dell’attività di networking che parte dall’Istituto superiore di sanità e dal gruppo tecnico, con l’assistenza a distanza, i programmi informatici, la reportistica, passidati, il web-site, la newsletter e i vari strumenti, tra i quali è stata apprezzata la formazione a distanza, che creano legami culturali e relazioni umane che sostengono Passi,a livello regionale e locale.

Leggi anche il resoconto della seconda giornata di workshop.