La sorveglianza Passi

Roma, 16-17 settembre 2010

 

23 settembre 2010 - Il terzo incontro del coordinamento nazionale Passi è stato preceduto da una giornata di formazione (“Dal dataset al report Passi”), che ha coinvolto anche figure diverse da referenti, coordinatori e vice-coordinatori regionali. Il programma ha previsto tre principali sessioni in cui si sono alternate presentazioni, dimostrazioni pratiche ed esercitazioni relative a:

• elaborazione dei dati: scaricare i dati; i kit di analisi; lanciare i pgm
• produzione del report: leggere gli output; analisi e interpretazione dei dati
• gestione della sorveglianza: utilizzo dello strumento del monitoraggio, per livello regionale e aziendale.

Indicazioni strategiche: il contributo di Passi al Piano della prevenzione

Ha introdotto i lavori Stefania Salmaso, con una panoramica generale dei risultati raggiunti fino ad ora da Passi nel 2010, sulle sfide del prossimo futuro e sulle opportunità offerte dal Piano nazionale della prevenzione 2010-2012 che non ha inquadrato la sorveglianza come una linea autonoma ma come un'attività trasversale di supporto, sia per la pianificazione sia per la valutazione.

 

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Monitoraggio della rilevazione: i dati Passi a metà 2010

Si è svolta una discussione su modalità e utilità del monitoraggio mid-term della rilevazione. Discussione che ha portato a queste conclusioni:

• i programmi per il monitoraggio sono migliorati per quanto riguarda la rapidità
• il monitoraggio mid-term effettuato dallo staff è risultato utile in alcune Regioni e sarà effettuato anche a fine anno (primi due mesi 2011)
• l'output normale del monitoraggio, effettuato dallo staff, è una nota che viene inviata al coordinatore regionale, in un linguaggio non tecnico, in modo da poter essere utilizzato sia nella rete Passi regionale sia nell'Azienda sanitaria o nella Regione (per esempio, nel dialogo con il referente regionale)
• è stato apprezzato il diagramma “radar”. Dovrebbe far parte, per ora, di un allegato all'output normale, in un foglio excel modificabile dal coordinatore regionale per adattarlo alle esigenze della propria Regione
• alcuni degli indicatori proposti per costruire il radar sono tradizionali mentre altri, come le interviste effettuate dopo le 19 o nel weekend, hanno significati non univoci e necessitano di ulteriore riflessione
• è necessario avere più controlli in fase di inserimento dati: per esempio, la data di immissione automatica, l'impossibilità di inserire intervistati con meno di 18 anni ecc
• approfondire la discussione sulle modalità della sostituzione, anche se effettuata all’interno della stessa fascia di età: quanto la sostituzione distorce il campione? In generale, una sostituzione è una perdita irreparabile, perché il sostituto non sarà mai identico al titolare. Per questo motivo, lo sforzo della rilevazione è tenere il più possibile basso il tasso di sostituzione. Tuttavia, il protocollo Passi prevede la sostituzione all’interno dello stesso strato di età e sesso. Questo metodo può condurre a sostituire, per esempio, un 18enne con un 30enne. È conveniente ricercare una regola più stretta per la sostituzione?
• Per gli intervistatori che non usano il Cati, è necessario sforzarsi di accorciare l’intervallo tra intervista e inserimento dati, altrimenti il monitoraggio perde parte della sua efficacia perché è effettuato sui dati caricati nel database.

L’evoluzione temporale dei fenomeni: il triennio 2007-2009

Sono state illustrate e discusse alcune delle sfide nel campo dell'analisi dei dati. Man mano che aumentano la numerosità del campione Passi e il tempo di osservazione, infatti, sono possibili sia analisi di sottogruppi (giovani, diabetici ecc), sia osservazioni di trend temporali. Riguardo questo punto, cruciale per una sorveglianza che mira a individuare proprio i cambiamenti nella salute e nella prevenzione, differenze che si osservano nel tempo in un fenomeno (per esempio, il fumo) possono essere oscillazioni casuali oppure possono essere legate a ciclicità e stagionalità. È comunque possibile distinguere tra incrementi e diminuzioni autentiche e oscillazioni casuali o stagionali. E Passi è particolarmente attrezzato per questo, dal momento che la rilevazione avviene per campioni mensili. Tuttavia, poiché alcune Asl non hanno rilevato dati per alcuni periodi, il confronto nel tempo è possibile solo per un sottoinsieme, sia pur consistente, di Asl. Il vantaggio di poter effettuare confronti validi è quindi attutito dal fatto che un minor numero di Asl compone il pool: di conseguenza, minore è la rappresentatività della popolazione italiana.

 

Sarà comunque organizzato un corso di formazione sulle serie storiche e l'analisi di trend in ottobre, rivolto a operatori che abbiano una sufficiente preparazione di base e che intendano approfondire l'analisi di trend.

 

L'aumento delle abilità dei “passisti” nell'analisi dell'evoluzione temporale dei fenomeni può avvenire a più livelli:

• un livello che non necessita di formalismo statistico-matematico. Quando conviene fare questa analisi? Quando è possibile farla? Quali cautele interpretative devo assumere, prima di fare un'affermazione come “la prevalenza di fumatori sta diminuendo in Italia”? ecc
• a livello di formalismo matematico-statistico
• a livello di software applicativo.

C’è poi il campo delle misure di impatto, per poter trasformare le prevalenze in misure di salute (per esempio, il dato sula copertura del Pap test può essere utilizzato per calcolare il numero di decessi evitati per tumore del collo dell’utero). Su questo tema, lo staff Passi ha proposto un approfondimento sul calcolo della mortalità attribuibile al fumo, una presentazione sulla mortalità attribuibile al fumo in Italia (ppt 2,9 Mb) e una dispensa sull’uso delle misure di attribuzione. E un articolo del Ben (pubblicato a giugno 2010) illustra una serie di dati sulla mortalità attribuibile al fumo in Puglia.

 

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Come incrementare le competenze ed abilità analitiche del network

Si è aperta una discussione approfondita sul modo migliore per aumentare le abilità della rete di servizi e operatori nell'analisi dei dati. Indubbiamente, il patrimonio di circa 130 mila interviste raccolte suggerisce un forte investimento. Tuttavia, per la maggior parte, gli operatori Passi sono impegnati nei loro servizi e nel territorio in questioni e programmi eminentemente pratici, e possono quindi non avere tempo sufficiente per fare un investimento personale. C'è quindi bisogno di mantenere molto netto l'orientamento del Passi alla sanità pubblica territoriale: sostegno alla pianificazione, comunicazione e advocacy.

 

La competenza della rete Passi nell'analisi dei dati è paragonabile a una piramide:

• lo zoccolo della piramide è l'abilità di utilizzare correttamente Passidati per eseguire i programmi (pgm) sui dati (mbx). Questa abilità deve essere diffusa al massimo livello: tutti i coordinatori aziendali devono saper ricavare i propri risultati (eventualmente anche gli intervistatori più esperti dovrebbero poterlo fare). Per questo i coordinatori regionali sono invitati a organizzare corsi di una giornata, anche con l'aiuto del gruppo tecnico nazionale
• il gradino successivo è l'abilità nell'uso di Epiinfo per poter effettuare analisi non standard, per esempio su sottogruppi di popolazione. È auspicabile che la maggior parte dei coordinatori possa frequentare questi corsi e utilizzare Epiinfo
• il terzo gradino è costituito dai professionisti che lavorano al Passi, dotati di competenza statistico-epidemiologica o intenzionati ad approfondire gli aspetti metodologici. Questi possono effettuare analisi statistiche complesse (come analisi multivariate, modelli per l’analisi dei trend, misure di attribuzione) e con software più evoluti (per esempio, Stata). Non è pensabile né auspicabile che tutti i coordinatori si dedichino a questo tipo di analisi, ed è perciò necessario che quelli che acquisiscono simili abilità diventino una risorsa dell’intera rete Passi. 

È quindi possibile mantenere un equilibrio tra l'esigenza di costruire una funzione specializzata e quella di mantenere la coesione della rete e l'orientamento del Passi alla sanità pubblica. Il luogo privilegiato per equilibrare le diverse abilità del Passi dovrebbe essere il coordinamento regionale, in alcune Regioni denominato “Gruppo tecnico regionale”. 

 

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Passi: un’occasione per fare advocacy e incrementare le competenze degli operatori

D'altra parte, gli usi di Passi sono diversi: sostegno ad atti istituzionali, sostegno alla pianificazione, advocacy, fornire ipotesi per la ricerca scientifica. Ora, quasi in modo naturale, l'interesse per i dati Passi nel mondo professionale e scientifico tende ad aumentare. È stato già osservato come comunicare i risultati sia un bisogno naturale per i “passisti”. Da qui la produzione di report, schede tematiche, relazioni, bollettini ecc. Per quanto riguarda il mondo professionale, la rete Passi ha prodotto spesso abstract, poster, comunicazioni a congressi, meno spesso articoli per la letteratura scientifica che richiedono più tempo, accesso alla letteratura e abilità specifiche.

 

Recentemente, i dati Passi hanno contribuito alla pubblicazione di 4 articoli sul Bollettino epidemiologico nazionale (Ben), che può quindi diventare al tempo stesso una vetrina e una palestra. È stato deciso che il gruppo tecnico nazionale renderà disponibile un’assistenza specifica per i colleghi che intendano pubblicare articoli sul Ben, a partire dai dati Passi della loro Regione o del pool di Asl. Sarà inviata ai coordinatori regionali una lettera con i dettagli sulle condizioni di questa assistenza.

 

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Specifiche esigenze regionali

La Regione Marche intende effettuare un incontro di formazione sul database triennale. È possibile che richieda un sostegno da parte del gruppo tecnico nazionale.

 

La Regione Sardegna effettuerà un corso di base. Il coordinatore regionale acquisirà i materiali disponibili nelle aree dedicate su Passidati ed EpiCentro e svilupperà un programma di corso con l’aiuto dell'Università di Cagliari, dei coordinatori aziendali ed, eventualmente, del gruppo tecnico nazionale. 

 

Il 12 ottobre 2010 si tiene all’Iss la giornata di presentazione dei risultati del progetto “Sistema di indagini sui rischi comportamentali in età 6-17 anni”. A seguire ci saranno le giornate regionali, in cui sarà possibile integrare le informazioni sugli adolescenti con quelle sui giovani adulti, tratte da Passi.

 

Confronti tra dati riferiti e dati misurati: possibili studi di validità nel Passi 

Sono stati illustrati gli studi di validità eseguiti dalla Asl di Modena (peso, cardiovascolare, Pap test, diabete) e dalla Asl di Cesena (uso del casco). Indubbiamente è stimolante verificare quanto i dati Passi rispecchino più o meno fedelmente i fenomeni da misurare. Il sistema di sorveglianza Brfss negli Stati Uniti ha effettuato molti studi di validità, interessanti e rassicuranti. Non è difficile eseguire studi di validità, anche quando poche Asl si mettono insieme per capire se una certa misura funziona. Si può considerare questo punto come una componente della valutazione di qualità del Passi e verificare la possibilità di effettuare un’iniziativa operativa (per esempio, uno studio multicentrico).

 

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Prossimi incontri

È stato approvato il calendario dei prossimi incontri, che prevede:

• corso introduttivo di un giorno sul software Stata (18 ottobre)
• corso di due giornate sulle serie storiche (19 e 20 ottobre)
• workshop (23-24 novembre), in parte dedicato al questionario 2011
• giornata conclusiva del 2010, organizzata tra dicembre e gennaio con il ministero della Salute e le Regioni.

Valutazione del sistema

Rispetto al modello di self-audit presentato al secondo workshop del coordinamento nazionale (17-18 giugno 2010), sono state prodotte due differenti versioni (regionale e aziendale) di schede sintetiche. Schede che sono state sottoposte a pre-test in Veneto grazie al lavoro dei team regionali e aziendali, la cui funzione di raccordo è stata svolta dal coordinatore regionale Silvia Milani. Sarà possibile migliorare la modulistica. Entro la fine di settembre sarà inoltre messa a punto la versione definitiva del questionario, sia regionale sia aziendale, compilabili on-line. In ottobre sarà effettuata la rilevazione e in novembre sarà possibile discutere i risultati che potrebbero essere poi presentati nella giornata che si terrà al ministero della Salute a inizio 2011.