Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

La sorveglianza Passi

Come Passi misura l’abitudine al fumo

Le definizioni di fumatore impiegate in Passi sono derivate dal Brfss americano e utilizzate in molti studi in tutto il mondo. In pratica, la condizione di non-fumatore, è definita dall’aver fumato, nella vita fino alla data dell’intervista, meno di 100 sigarette. Se la persona fuma nel momento dell’intervista viene classificata come “fumatore”. Al contrario, se non fuma, è classificata come “fumatore in astensione” o “ex-fumatore”, a seconda del tempo trascorso dall’ultima sigaretta.

 

Per sostenere le politiche di contrasto al fumo, è necessario disporre di informazioni valide, aggiornate e semplici da rilevare sulla frequenza di fumo di sigaretta. Il modo meno costoso per ottenerle è utilizzare dati autoriferiti, la cui validità deve essere valutata. In particolare è stato suggerito che i dati autoriferiti possono sottostimare la prevalenza vera di fumatori perché si tratta di un comportamento socialmente sconveniente e stigmatizzato, per cui il rispondente potrebbe voler nascondere il suo comportamento o semplicemente compiacere l’intervistatore. L’entità della sottostima potrebbe dipendere dai contesti culturali e dalle condizioni del rispondente, per esempio potrebbe essere maggiore per le donne in gravidanza (si tratta del cosiddetto “bias da desiderabilità sociale”).

 

Per questo motivo, diversi studi condotti in differenti contesti hanno confrontato i dati dichiarati con quelli misurati obiettivamente, mediante l’analisi dei livelli di cotinina sierica, un metabolita della nicotina, nei liquidi biologici: saliva, urine o plasma, siero e sangue.

 

I fumatori negano di fumare per non esporsi a un giudizio negativo?

Nel 2010, è stato pubblicato uno studio di grandi dimensioni sulla validità dei dati autoriferiti per valutare i consumi di prodotti contenenti nicotina. Lo studio si basa sul National Health and Nutrition Examination Survey, un’indagine biennale che si svolge negli Stati Uniti. Nei bienni: 2001-0, 2003-04, 2005-06, 2007-08, per un sub-campione di oltre 16.500 adulti è stato raccolto sia il dato autoriferito, attraverso un’intervista faccia a faccia, che un campione di siero.

 

La definizione di fumatore è la stessa adottata dal Passi. Il risultato è stato che tra tutti i rispondenti che avevano dichiarato di non aver fatto uso di prodotti a base di nicotina, solo 1,17% aveva un livello di concentrazione di cotinina sierica compatibile con l’uso. Di questi, uno su 4 aveva dichiarato di vivere con un fumatore. Eliminando queste persone, lo 0,89% dei restanti che avevano detto di non fare uso di nicotina era positivo al test della cotinina sierica. In conclusione, negli Stati Uniti la percentuale di fumatori che dichiarerebbero di non essere fumatori è minore dell’uno per cento.

 

Peraltro, esistono anche spiegazioni alternative rispetto alla negazione intenzionale: errori di misura della cotinina sierica, esposizione a fumo fuori casa, assunzione di farmaci che alterano la misura di cotinina.

 

Per questi motivi, la quota di “falsi negativi” all’intervista faccia a faccia, sarebbe davvero modesta. È possibile che nell’intervista telefonica, come quella del Brfss, o quella di Passi, l’effetto della desiderabilità sociale sia lievemente maggiore rispetto all’intervista faccia a faccia, così come è possibile che, con questionari autosomministrati (negli adulti, ma non negli adolescenti), i rispondenti facciano dichiarazioni più veritiere.

 

Tuttavia, questo studio conclude che, nel dichiarare la condizione di fumatore, la distorsione indotta dalla “desiderabilità sociale” è davvero modesta e pertanto i dati autoriferiti possono continuare a essere utilizzati per monitorare l’andamento del fenomeno.

 

Alcuni fumatori potrebbero essere più inclini a negare la loro abitudine?

Una prima rassegna sistematica associata a una metanalisi pubblicata nel 1994 fornisce molte utili informazioni. Ventisei gli studi presi in esame con un totale di 36.830 persone interrogate sul comportamento in relazione al fumo, in alcuni casi con questionari autosomministrati, altre volte con interviste. Alle stesse persone era stata misurata la cotinina, da diversi liquidi biologici, a seconda dello studio.

 

Complessivamente, la metanalisi ha fornito valori di sensibilità della misura autoriferita pari all’87,5%, e di  specificità pari all’88,2%. Tuttavia, è stata riscontrata una grande eterogeneità tra gli  studi, per cui questi valori di sensibilità e specificità devono essere  considerati indicativi.

 

Da che cosa dipende questa grande variabilità tra gli studi? Ci possono essere diverse cause:

  • gli studi basati su questionari autosomministrati hanno una sensibilità e specificità più bassa rispetto agli studi basati su interviste
  • quando l’indagine riguarda gli studenti, si ha una peggiore sensibilità, perché gli studenti tendono più  di altri a negare il loro comportamento
  • quando l’indagine è all’interno di un intervento contro il fumo, la sensibilità è peggiore
  • una importante fonte di variabilità è il questionario utilizzato: il tipo di domande, la loro posizione e la definizione operativa utilizzata.

Infine, la misura della cotinina, usata come gold standard di riferimento, non è perfetta per la presenza di falsi positivi.

 

Problemi della cotinina come gold standard

Più recentemente, nel 2009, è stata pubblicata una seconda rassegna sistematica di studi, compresi nel periodo 1983-2006, che hanno paragonato lo stato di fumatore auto dichiarato con le misure della cotinina su saliva, urine o siero. Dopo avere escluso 13 studi che non soddisfacevano i criteri di qualità, ne sono stati analizzati 54. Ancora una volta i risultati erano molto variabili:

  • in tre studi le due prevalenze erano uguali
  • nella maggior parte dei casi, la prevalenza da dati auto-riferiti era più bassa
  • in cinque studi la sottostima era davvero grande, ma  due di questi studi erano su donne in gravidanza, uno era uno studio di intervento volto a far smettere di fumare, e uno su malati di cuore
  • in 11 studi la prevalenza autoriferita era più elevata di quella basata sulla misura della cotinina.

La sensibilità del dato autoriferito dipendeva dal tipo di analisi della cotinina utilizzata: la sensibilità era maggiore negli studi che avevano analizzato la cotinina sulla saliva. Infatti, nei 15 studi in cui era stata utilizzata la cotinina salivare, la sensibilità era tra 78% e 97%. Con il passare degli anni, non è stato osservato un aumento della sottostima della prevalenza autoriferita. Questa osservazione è importante per considerare valide variazioni di frequenza ottenute dalla stessa fonte, ma in anni diversi (come per esempio Passi).

 

Infine è da ricordare che anche la misura della cotinina come gold standard ha alcuni limiti: per esempio perché i valori possono essere aumentati nelle persone che usano gomme o cerotti alla nicotina, oppure perché sebbene la cotinina sia utilizzata con successo per studiare l’esposizione a fumo ambientale, può essere difficile distinguere i fumatori occasionali da quelli esposti a fumo passivo.

 

In conclusione, la sottostima della prevalenza ottenuta con dati autoriferiti non sta aumentando negli anni. La sensibilità del dato autoriferito si avvicina al 100% in pochissimi studi. Tuttavia, le dimensioni della sensibilità sono incerte anche a causa dei limiti della cotinina, quale gold standard. Vista l’importanza di avere dati affidabili sul fumo di sigarette, è importante tenere sotto controllo il grado della sottostima e verificare se è uniforme nel tempo e nello spazio.

 

La controversia sull’influenza della desiderabilità sociale

Nel 2007, confrontando le prevalenze stimate da vari studi, è stato sostenuto che fino al 4,5% degli adulti negli Stati Uniti potrebbero negare di fumare, nelle interviste faccia a faccia, provocando una sostanziale sottostima spiegabile in base alla desiderabilità sociale del non fumare, che potrebbe essere aumentata negli anni, a seguito delle politiche di contrasto al consumo di tabacco. Questa conclusione è stata smentita da diversi studi, basati sul confronto tra dati riferiti e dati misurati, che non hanno messo in evidenza sottostima.

 

In conclusione

La stima della prevalenza di fumatori basata su dati riferiti, è soggetta a una distorsione limitata nel senso di una sottostima.

Attualmente la sottostima appare modesta, ma in gruppi specifici, come le donne in gravidanza e gli studenti povrebbe essere rilevante.

L’eterogeneità degli studi che confrontano i dati riferiti con i dati misurati con cotinina rende difficile il loro confronto.

Per gli studi basati su dati riferiti, le definizioni operative, la formulazione delle domande, la loro posizione nel questionario, oltre alle modalità di raccolta dati (intervista faccia-a-faccia, telefonica, questionario auto compilato o altro tipo di rilevazione) sono tutti fattori che influenzano le stime.

 

 

Risorse

Valore e validità dei dati riferiti riguardanti l’abitudine al fumo

  • Yeager DS, Krosnick JA The validity of self-reported nicotine product use in the 2001-2008 National Health and Nutrition Examination Survey. Med Care. 2010 Dec;48(12):1128-32.
  • Patrick DL, Cheadle A, Thompson DC, Diehr P, Koepsell T, Kinne S. The Validity of Self-Reported Smoking: A Review and Meta-Analysis. American Journal of Public Health. 84 (7): 1086. (1994)
  • Gorber SC, Schofield-Hurwitz S, Hardt J, Levasseur G, Tremblay M. The accuracy of self-reported smoking: a systematic review of the relationship between self-reported and cotinine-assessed smoking status. Nicotine Tob Res. 2009 Jan;11(1):12-24. Epub 2009 Jan 27

Le definizioni di fumatore impiegate in Passi sono derivate dal Brfss americano e utilizzate in molti studi in tutto il mondo. In pratica, la condizione di non-fumatore, è definita dall’aver fumato, nella vita fino alla data dell’intervista, meno di 100 sigarette. Se la persona fuma nel momento dell’intervista viene classificata come “fumatore”. Al contrario, se non fuma, è classificata come “fumatore in astensione” o “ex-fumatore”, a seconda del tempo trascorso dall’ultima sigaretta.

 

Per sostenere le politiche di contrasto al fumo, è necessario disporre di informazioni valide, aggiornate e semplici da rilevare sulla frequenza di fumo di sigaretta. Il modo meno costoso per ottenerle è utilizzare dati autoriferiti, la cui validità deve essere valutata. In particolare è stato suggerito che i dati autoriferiti possono sottostimare la prevalenza vera di fumatori perché si tratta di un comportamento socialmente sconveniente e stigmatizzato, per cui il rispondente potrebbe voler nascondere il suo comportamento o semplicemente compiacere l’intervistatore. L’entità della sottostima potrebbe dipendere dai contesti culturali e dalle condizioni del rispondente, per esempio potrebbe essere maggiore per le donne in gravidanza (si tratta del cosiddetto “bias da desiderabilità sociale”).

 

Per questo motivo, diversi studi condotti in differenti contesti hanno confrontato i dati dichiarati con quelli misurati obiettivamente, mediante l’analisi dei livelli di cotinina sierica, un metabolita della nicotina, nei liquidi biologici: saliva, urine o plasma, siero e sangue.