Perché calcolare la mortalità attribuibile al fumo e come farlo
a cura dello staff centrale del Passi
30 maggio 2013 - In Paesi in cui è stato un comportamento diffuso per molti anni, il fumo di sigarette rende conto di una proporzione sostanziale della mortalità e di quella prematura, in particolare. Da quando questo fatto è stato provato scientificamente, e sono stati stimati i rischi relativi che misurano la forza con cui il fumo è associato a specifiche malattie cause di morte, è stato naturale tentare di misurare quanti decessi, in particolare quelli prematuri, potrebbero essere evitati se il numero di fumatori diminuisse. Un’informazione tanto più utile, quanto più semplice da calcolare con i dati disponibili, ottenendo risultati facili da comprendere e affidabili per il pianificatore.
Una revisione pubblicata nel 2008 ha rilevato quattro tipi di metodi giudicati validi per stimare la mortalità attribuibile al fumo nella popolazione e costruire diversi scenari con i guadagni in salute, e in certi casi i vantaggi economici, prodotti dall’attuazione di politiche e programmi efficaci.
I metodi più utilizzati sono quelli basati sulla prevalenza di fumatori e e quello basato sulla mortalità per tumore del polmone.
Metodi basati sulla prevalenza dei fumatori
Per applicarli è necessario conoscere la prevalenza di fumatori ed ex fumatori nella popolazione, e il numero di morti dovuti a cause correlate al fumo di tabacco. Una terza informazione necessaria è il rischio relativo di morire per fumatori ed ex-fumatori, per le cause associate al tabacco. La prevalenza di fumo può essere stimata all’interno di studi di coorte o, più comunemente, con indagini trasversali o sistemi di sorveglianza come Brfss o Passi.
Un metodo comunemente usato è il Sammec. Tutti i metodi basati sulla prevalenza utilizzano il rischio (anche detto frazione) attribuibile al fumo nella popolazione, cioè la percentuale di decessi per specifica causa di morte che potrebbero essere evitati se non esistesse il fumo. E poi moltiplicano questa percentuale per i decessi che si verificano correntemente.
Limiti dei metodi basati sulla prevalenza dei fumatori
Il primo limite di questo metodo è che non tiene conto del tempo di induzione tempo di induzione (ppt 360 kb), necessario al fumo per produrre i suoi effetti più gravi sulla salute. La prevalenza di fumatori attuali potrebbe infatti predire la mortalità in futuro, ma per spiegare la mortalità attuale bisognerebbe conoscere la prevalenza dei fumatori dei decenni precedenti. Questi metodi, invece, usano la prevalenza attuale come un’approssimazione della prevalenza dei decenni precedenti. Si è visto che questo porta a sovrastimare, in alcuni casi, o a sottostimare in altri, il numero di decessi attribuibili al fumo. In Paesi, come l’Italia, in cui i consumi di tabacco sono in declino, l’uso della prevalenza attuale tende a sottostimare il numero di morti attribuibili. Il contrario avviene nei Paesi in cui invece l’abitudine al fumo è in aumento.
Il secondo limite è che diverse indagini utilizzano diverse definizioni di “fumatore”, “ex fumatore” e “mai fumatore”. Per esempio, in Italia, l’indagine Multiscopo dell’Istat, il sistema di sorveglianza Passi e l’indagine annuale della Doxa per l’Osservatorio nazionale fumo alcol e droga usano definizioni diverse.
Metodo basato sul tasso di mortalità per tumore al polmone
Con questo metodo (pdf 695 kb), che si basa sul tasso di mortalità per tumore del polmone, Richard Peto ha stimato la mortalità attribuibile al fumo nella popolazione con più di 35 anni, nei Paesi sviluppati. Per farlo, ha utilizzato i tassi di mortalità, per età e sesso, per specifiche cause correlate al fumo, nello specifico Paese, e i dati dell’American Cancer Society’s second Cancer Prevention Study (Cps-II), in particolare i rischi relativi e i tassi di mortalità per tumore del polmone nei fumatori e non fumatori.
L’idea di partenza é semplice: la morte per cancro del polmone nei “mai fumatori” è rara, e il tasso non varia in modo rilevante nel tempo e neppure tra Paese e Paese sviluppato, tranne in quelli che impiegano molto carbone per l’energia. Per questo motivo, il confronto tra il tasso di mortalità per tumore del polmone in un dato Paese e quello del Cps-II dipende dall’esperienza di fumo di queste popolazioni e la riassume.
Sulla base di questo confronto, e di alcune importanti assunzioni, vengono calcolati i decessi attribuibili al fumo per cancro del polmone [1], un indice chiamato Sir [2] (Smoking Impact Ratio) e i decessi attribuibili al fumo per le malattie che sono meno associate al tabacco, nei singoli Paesi sviluppati. I risultati per l’Italia sono riassunti in una presentazione in italiano (ppt 2,9 Mb NB: sono state tradotte anche le note, per cui la presentazione può essere utilizzata per spiegare la mortalità attribuibile con le parole originali degli autori) e stimano in 80 mila i decessi attribuibili al fumo di sigarette.
Utilizzando questo stesso metodo, l’OMS ha calcolato per tutti i paesi, incluso l’Italia, i dati sulla mortalità attribuibile al fumo, per le principali malattie causate dal tabacco. Il Global Report on Mortality Attributable to Tobacco è stato pubblicato nel 2012 e la scheda relativa all’Italia è a pagina 188-189. Vedi le figure e le tabelle in italiano all’indirizzo.
Vantaggi e limiti del metodo basato sul tasso di mortalità per tumore al polmone
Il vantaggio di questo metodo è che non usa la prevalenza attuale come approssimazione dell’esperienza di fumo di decenni della popolazione, ma proprio quest’ultima deriva dal tasso di mortalità per tumore al polmone. Tuttavia sono state sollevate molte critiche, sostenute anche dall’industria del tabacco, rispetto alla rappresentatività e alla numerosità del campione del Cps-II.
Conclusioni
A fronte dei limiti evidenziati, l’informazione prodotta utilizzando questi metodi risulta affidabile e utile. Quando infatti le stime sono state effettuate utilizzando più metodi, si sono ottenuti risultati comparabili, per gli usi per cui vengono elaborati (cioè il sostegno alla pianificazione). In Italia, ricercatori dell’Istituto per lo studio e la prevenzione dei tumori di Firenze (Gorini G e altri. Epidemiol Prev 2003; 27: 285 - 90, scarica il pdf dell'articolo- pdf 2,8 Mb) hanno applicato entrambi i metodi alla mortalità italiana del 1998 e hanno trovato che, con il Sammec, le morti attribuibili al fumo erano circa 83 mila, mentre con il metodo di Peto erano 70 mila. La stima del Global Report on Mortality Attributable to Tobacco è circa 85.000 decessi attribuibili al fumo.
Si tratta di differenze che comunque non modificano le conclusioni utili al pianificatore: per le politiche sul fumo, infatti, non è tanto importante che le stime siano estremamente precise, quanto che siano molto affidabili e robuste rispetto alla direzione e all’ordine di grandezza degli effetti.
[1] si assume che il tasso di mortalità per tumore del polmone nei “mai fumatori” in quel Paese è come quello del Cps-II, e si stima l’eccesso di mortalità per cancro del polmone legato al fumo.
[2] la differenza di mortalità per cancro del polmone tra fumatori e non fumatori viene confrontata con la differenza riscontrata nel Cps-II, ottenendo un indice (Smoking Impact Ratio) utilizzato al posto della prevalenza nell’equazione del rischio attribuibile, modificata in modo conservativo.