L’epidemiologia all’alba dei primi 40 anni del Servizio sanitario nazionale
Ssn ed epidemiologia: un dialogo proficuo
Scorrendo il testo della legge 833/78 è facile notare come la parola “prevenzione” ricorra più e più volte, a dimostrazione di come fosse uno dei principi fondanti del neonato Servizio sanitario nazionale. Almeno nelle intenzioni, perché in realtà per molti anni la prevenzione resterà la cenerentola della nostra sanità pubblica. Diagnosi e cura assorbono infatti oltre l’80% della spesa sanitaria, rendendo marginale impegno e fondi per gli altri servizi. Il fatto che il 5% per la prevenzione previsto dal Fondo sanitario nazionale non sia mai stato speso interamente dalle Regioni lo testimonia in modo eloquente. Non solo: in questa quota spesso sono stati fatti rientrare esami di diagnostica precoce che poco o nulla avevano a che fare con la prevenzione primaria.
Descrivere la realtà, per cambiare la realtà
L’epidemiologia ha avuto, quindi, il grande merito di apportare una capacità che mancava alla prevenzione, cioè quella di pianificare. Si tratta però di un’acquisizione recente: basti pensare al Piano nazionale della prevenzione, la cui prima formulazione vedrà la luce solo nel 2004, cioè ben 26 anni dopo il varo del Ssn. A parte casi sporadici (come la “legge Sirchia” sul fumo), sarà soltanto allora che la cultura del dato finalizzato all’azione comincerà davvero a prendere piede, con numeri che avranno un impatto su operatori, mass media e opinione pubblica (per esempio, gli 80 mila morti all’anno attribuibili al tabacco o i 25 mila all’obesità). Rimane però un grande limite: l’epidemiologia consegna alla pianificazione sanitaria informazioni che possono dare esiti apprezzabili solo sul medio-lungo periodo. Il “respiro corto” della politica, invece, ha bisogno di risultati tangibili immediati. La mancanza di una visione del futuro ha quindi rappresentato per tanto tempo un ostacolo alla diffusione di una solida cultura della prevenzione.
Non secondario è poi il portato dell’epidemiologia analitica, che permette l’identificazione dei fattori di rischio e delle cause delle malattie: un contributo fondamentale per la sanità pubblica. Si pensi ad esempio alle iniziative per la riduzione delle quantità di zucchero negli alimenti o di sale nel pane: azioni realizzate nella cornice del programma europeo Guadagnare Salute, sulla scorta dei dati provenienti dai sistemi di sorveglianza come OKkio alla Salute e Passi, e dalla rete dei 54 osservatori epidemiologici sul cardiovascolare del progetto Cuore. Fonti che forniscono continuamente informazioni preziose non solo per la comunità scientifica, ma soprattutto per programmare interventi e azioni a livello locale e regionale. L’epidemiologia riesce così ad arrivare fino al singolo amministratore locale, realizzando di fatto il principio auspicato dalla legge 833 di “avvicinare il governo della salute al cittadino”.
Prevenzione e vaccini entrano nei Lea
Uno scenario simile lo ritroviamo nel campo delle malattie infettive e delle vaccinazioni. Fino alla fine degli anni Settanta, la pratica vaccinale era molto localizzata e veniva attuata in maniera non sistematica. La disomogeneità era tale che, nelle grandi città, strumenti e metodi potevano cambiare addirittura da quartiere a quartiere. Nel tempo, questa frammentazione ha formato grosse sacche di popolazione suscettibile a diverse malattie prevenibili, come rosolia o morbillo: un retaggio che scontiamo ancora oggi e sul quale, nonostante le note difficoltà legate all’esitazione, stiamo comunque cercando di recuperare il terreno perduto.
Il primo Piano nazionale vaccini che ha provato a mettere ordine nel caos di questo “federalismo vaccinale” (che proliferava, in barba al diritto all’equità sancito dalla Costituzione) risale al 2001. Anche qui, quindi, un’acquisizione piuttosto recente. Da allora, proprio grazie ai dati e alle informazioni messe a disposizione dall’epidemiologia, sono migliorate le capacità di pianificazione, sia a livello centrale che periferico. Un esempio di successo è stato certamente l’introduzione dell’offerta attiva per il vaccino contro l’Hpv: un modello di trasferimento di competenze dall’oncologia all’epidemiologia, che ha dimostrato come gran parte dei casi di tumore della cervice uterina fossero provocati da alcuni ceppi del papillomavirus. L’Italia è stato il primo Paese europeo a introdurre questo nuovo vaccino, già dieci anni fa. Puntando su attività programmate e non propagandate, quindi, l’epidemiologia può essere uno strumento potente per fornire le basi agli interventi di pianificazione destinati alla prevenzione primaria, la cosiddetta evidence based prevention. Un processo che è culminato nella codificazione delle attività di prevenzione nei Livelli essenziali di assistenza (Lea): vaccinazioni o screening non sono più un’opzione proposta, ma diritti fondamentali offerti gratuitamente a ogni singolo cittadino. Certo, la loro applicazione sul territorio è ancora ben lungi dall’essere ottimale, a causa delle forti differenze interregionali e delle limitazioni alla spesa pubblica. Però con l’ingresso della prevenzione nei Lea, grazie al contributo chiave dell’epidemiologia, è stato finalmente sancito il diritto alla prevenzione per tutti - proprio come previsto dalla legge 833.
Le priorità: diseguaglianze, rischi pandemici, sfiducia
Dopo aver conosciuto una fase “giovanile” esuberante, oggi l’epidemiologia non è in crisi ma vive un periodo più maturo, perché finalmente è riuscita a penetrare nel cuore del governo della salute. Certo, molto resta ancora da fare. A iniziare dalle diseguaglianze, uno dei fronti su cui la legge istitutiva del Ssn aveva puntato forte. Il superamento del sistema iniquo delle casse mutue imponeva di mettere al centro il tema della parità dei servizi e dell’omogeneità delle prestazioni offerte dalla nuova sanità pubblica. Per questo, oltre a quelli economici (come il pareggio di bilancio), nel paniere degli indicatori di valutazione delle dirigenze sanitarie via via sono stati inseriti anche parametri legati all’efficacia sanitaria degli interventi effettuati. Eppure, le diseguaglianze non sono state eliminate e rimangono una delle grandi sfide su cui l’epidemiologia può continuare ad avere una voce importante. Basti pensare, solo per fare un esempio, alla rilevanza strategica dei dati forniti dai registri tumori sul territorio: numeri che continuano a fotografare situazioni molto, troppo, diverse tra loro.
E poi i più recenti fenomeni di rilevanza (a volte di allarme) sociale come le migrazioni o i cambiamenti climatici. Per fronteggiare i quali, nel corso degli ultimi vent’anni, l’epidemiologia ha reagito mettendo in campo strumenti innovativi e ad hoc, come la sorveglianza sindromica (che, per i fenomeni migratori, non ha mai dimostrato alcun aumento del rischio, se non per condizioni banali come scabbia e pediculosi) o sofisticati strumenti di studio e analisi in ambito ambientale. Il caso della zanzara tigre fa riflettere: sbarcata in Europa con un carico di pneumatici provenienti dall’Asia, si è rapidamente adattata all’habitat europeo e si è dimostrata capace di trasmettere anche in Italia malattie tropicali, come la chikungunya (centinaia di casi in Emilia-Romagna, nel 2007). La stessa recente pandemia di influenza, molto probabilmente, è stata favorita da situazioni ambientali inedite e impreviste. E quindi, anche se fino ad oggi il burden of disease non è in aumento per cause direttamente legate alla globalizzazione, dobbiamo essere sempre più pronti e preparati a rispondere alle emergenze. La preparedness è un requisito indispensabile per l’epidemiologia del futuro, per poter affrontare al meglio i rischi correlati alla mobilizzazione globale di agenti patogeni che, almeno potenzialmente, possono recare danno in una popolazione suscettibile. Lo abbiamo già vissuto in Europa nei casi, per fortuna molto sporadici, di contenimento del rischio di contagio da febbri emorragiche o per i più recenti focolai di infezione da un nuovo coronavirus (Mers CoV).
Oltre alla lotta alle diseguaglianze e alla preparazione per i rischi epidemici e pandemici, infine, la terza priorità per l’epidemiologia del futuro è fermare il processo di indebolimento della conoscenza. L’epidemiologia è a tutti gli effetti una scienza, un’attività di ricerca che fornisce informazioni utili per intervenire sulla realtà. Come tale, se aumenta lo scetticismo e cala la fiducia nei confronti di chi la scienza la pratica e la rappresenta, c’è il rischio che questo enorme sforzo venga vanificato. Lo vediamo oggi in maniera palese con il fenomeno dell’esitazione vaccinale. È il cosiddetto paradosso della prevenzione: “meglio stiamo, più diventiamo scettici”. I vaccini sono vittime del proprio successo, dopo aver sconfitto o addirittura eradicato malattie tremende come il vaiolo. Eppure basta leggere con attenzione i dati preoccupanti sull’andamento globale dell’epidemia di Hiv o sul ritorno di patologie ormai scomparse da quarant’anni in Europa come la difterite, per richiamare l’attenzione sulla necessità di non abbassare la guardia. Perché la biologia parla chiaro: basta mollare la presa anche per poco, che virus e batteri sanno come riconquistare immediatamente il terreno perduto nel corso dei decenni scorsi grazie a vaccini e prevenzione.