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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Acido folico e folati

Che cos’è la fortificazione di un alimento?

Stefania Ruggeri - Consiglio per la ricerca in agricoltura e l’analisi dell’economia agraria (Crea), Alimenti e nutrizione

 

28 luglio 2016 - La fortificazione è il processo attraverso il quale un nutriente e più generalmente un micronutriente, come una vitamina, un minerale o altri composti che hanno un effetto benefico sulla salute (per esempio: acidi grassi essenziali, fibra), vengono aggiunti a un prodotto alimentare per migliorarne la qualità nutrizionale e per aumentarne i livelli di assunzione nella popolazione.

 

Nei primi anni della sua applicazione tecnologica, la fortificazione degli alimenti (o arricchimento) è stato un processo utilizzato dalle aziende del settore alimentare volto principalmente a ripristinare le eventuali perdite avvenute nei processi produttivi, o nell’intento di rendere “più nutrienti” alcuni prodotti dedicati a gruppi specifici di popolazione per favorire l’apporto vitaminico e/o di sali minerali. Il caso più frequente sono appunto le formulazioni per l’infanzia.

 

Gli studi degli ultimi vent’anni, che hanno sempre più fortemente evidenziato lo stretto rapporto tra alimentazione e salute, hanno in qualche modo promosso la nascita di molti alimenti arricchiti – i più famosi i cereali da prima colazione – formulati con l’aggiunta di molti minerali, vitamine e fibre. L’intento dell’industria alimentare era, ed è, quello di promuoverne la vendita e i consumi rendendoli più attraenti grazie aii loro potenziali “health benefits”.

 

Qual è la differenza tra fortificazione obbligatoria e volontaria?

La “fortificazione obbligatoria” – in inglese mandatory fortification – è un processo che viene normato da una legge ad hoc dello Stato che, a seguito di consultazioni tra panel di esperti e valutazioni sui possibili rischi-benefici di questa scelta, obbliga l’arricchimento di una matrice alimentare (spesso farine di cereali con un determinato – o determinati – nutriente, stabilendone le dosi e le modalità.

 

La fortificazione obbligatoria risponde a scelte di politica sanitaria attuate nell’ottica di sanare stati carenziali di alcuni micronutrienti a livello di popolazione, e per questo spesso praticata nei Paesi in via di sviluppo. Gli alimenti scelti per le fortificazioni obbligatorie più frequentemente sono le farine di cereali (frumento, riso, mais) perché sono alimenti di maggior consumo nella maggior parte dei pattern alimentari – sono staple food (cibi di base) – e che dunque possono rendere efficace la fortificazione sull’intera popolazione.

 

La “fortificazione volontaria” è invece la scelta appunto volontaria da parte di un’azienda alimentare di aggiungere a un prodotto o a una linea di prodotti un nutriente (generalmente vitamine, minerali, fibre). In Europa attualmente è regolamentata dal Legislazione europea sulla fortificazione (Cee, Document lll, 5934 EC DG III, Brussels, 1997) e armonizzata dal documento di ottobre 2006 “A new EU Regulation setting out harmonised rules on the addition of vitamins, minerals and other substances to foods”,  risultato di un lungo processo legislativo iniziato a novembre del 2003.

 

Questi documenti oltre a indicare i limiti ammessi dei nutrienti da addizionare, impone l’apposizione sulla confezione del prodotto della tabella nutrizionale con i valori dei nutrienti aggiunti, raccomanda l’armonizzazione dei sistemi di commercializzazione e degli standard di produzione. Non è ammesso nessun claim (asserzione) sugli effetti nutrizionali o possibili benefici sulla salute.

 

Il documento del 2006 afferma l’utilità dell’aggiunta agli alimenti di nutrienti come di vitamine e minerali: per molti di questi micronutrienti è dimostrata una forte efficacia nella prevenzione di molte patologie. Viene tuttavia ribadita, l’importanza dell’alimentazione naturale senza alimenti arricchiti come elemento essenziale per il buon mantenimento dello stato di salute e della necessità della valutazione dei livelli massimi tollerabili di assunzione dei nutrienti aggiunti per la sicurezza nutrizionale.

 

Nessun alimento fresco come frutta, verdura, carne e pesce può essere soggetto a fortificazione, né ovviamente alimenti che contengono alcol. Un esempio di fortificazione volontaria sono i cereali da prima colazione, ma disponibili sul mercato ci sono una grande varietà di prodotti.

 

La fortificazione con acido folico

La fortificazione obbligatoria con acido folico delle farine di cereali è stata introdotta per la prima volta nel 1998 negli Stati Uniti e ha segnato un passaggio importante nell’ambito delle politiche sanitarie. Questo tipo di fortificazione è stata infatti finalizzata alla prevenzione primaria dei difetti del tubo neurale (Dtn) e rappresenta ilprimo caso di prevenzione primaria attraverso un intervento di fortificazione obbligatoria in un Paese occidentale. In questo senso, la fortificazione obbligatoria con acido folico ha rappresentato, in termini di sanità pubblica, una strategia in grado di ridurre i costi rispetto alla supplementazione vitaminica, con una rilevante efficacia pratica.

 

L’efficacia della fortificazione obbligatoria negli Stati Uniti e in Canada è stata dimostrata da molti studi e revisioni critiche  (Choumenkovitch et al, 2002; CDC, 2004, Obican et al., 2010). Questa strategia ha portato a un significativo aumento dell’assunzione giornaliera in folati, il miglioramento dello stato di nutrizione per i folati (Honein et al, 2001) con una riduzione del 20% dei difetti del tubo neurale nei nati vivi (Honein et al., 2001) e tra il 50-78% nelle gravidanze a termine (Guicciardi et al.,2002; Liu et al., 2004; Persad et al., 2002). È stata osservata inoltre una riduzione del 6% delle cardiopatie congenite patologie a incidenza molto più elevata rispetto a quella del Dtn (Goh, 2008 Ionescu et al.,2009).

 

Ad oggi sono circa 86 i Paesi nel mondo che hanno adottato la fortificazione obbligatoria con acido folico. Intorno agli anni 2000, anche in Europa due Paesi (Irlanda e Gran Bretagna) hanno iniziato l’iter per la valutazione della fortificazione obbligatoria con lo scopo di ridurre i Dtn, patologie congenite ad alta incidenza in queste due nazioni Paesi.

 

Alcune evidenze scientifiche emerse in quegli anni hanno, però, bloccato la scelta della mandatory fortification. Infatti, il dibattito sui potenziali effetti della fortificazione obbligatoria è stato sostenuto da alcuni possibili rischi correlati all’eccesso di assunzione di acido folico sintetico (quello proveniente dalla fortificazione). Tra questi:

  • possibile mascheramento della vitamina B12: dopo un decennio dall'adozione della fortificazione obbligatoria negli Usa (coesistente con la fortificazione volontaria e con la supplementazione) è stata rilevata nella popolazione degli Stati Uniti una percentuale non trascurabile (5% circa) di individui sopra i 65 anni con alti livelli di folatemia, iperomocisteinemia e con bassi livelli di vitamina B12, nonché ad elevato rischio di anemia e di deficit cognitivo (Morris et al., 2007). In Canada, Ray et al., 2008 hanno osservato un’inattesa prevalenza di stati carenziali in vitamina B12 (superiore al 5%) nelle donne in età fertile, 9 anni dopo l'inizio della fortificazione. Questo dato necessita comunque ulteriori approfondimenti
  • presenza di acido folico non metabolizzato nel plasma: nelle popolazioni soggette a fortificazione obbligatoria (che contemporaneamente hanno però un’ elevata assunzione di supplementi vitaminici a base di acido folico) è stato osservato un aumento significativo dell’acido folico non metabolizzato nel plasma, il cui ruolo non è stato ancora chiarito, e una possibile correlazione fra acido non metabolizzato e problemi di anemia e disturbi cognitivi (Morris et al., 2010)
  • aumento del rischio di recidive dei tumori del colon-retto.

Sulla base di queste evidenze, Irlanda e Gran Bretagna hanno sospeso il processo della fortificazione obbligatoria.

 

Sarà fondamentale monitorare, nelle popolazioni soggette a fortificazione obbligatoria, gli effetti dell’assunzione di supplementi vitaminici: negli Stati Uniti ad esempio molti i supplementi contengono livelli > 400 µg di acido folico per dose, con evidente rischio di superare i livelli di massimi tollerabili di 1000 µg al giorno. Per questo negli Usa, verrà introdotto il monitoraggio dell’acido folico non metabolizzato, tra gli altri marcatori biochimici dello stato di nutrizione per i folati, all’interno dei sistemi di sorveglianza (Nhanes, National Health and Nutrition Examination Survey) (Yethley, 2011).

 

Resta però aperta l’importanza e la necessità di aumentare i livelli di assunzione di folati naturali/acido folico e della folatemia plasmatica ed eritrocitaria nella popolazione, per ridurre l’incidenza di patologie congenite fortemente invalidanti come i difetti del tubo neurale, altre patologie congenite e prematurità (Smith et al., 2016).

 

Quali sono gli alimenti fortificati con acido folico in Italia?

In Italia per l’acido folico (ma anche per altri nutrienti) è ammessa solo la fortificazione volontaria e segue la regolamentazione europea. Gli alimenti fortificati con acido folico più diffusi in Italia sono: i cereali da prima colazione, alcuni snack, barrette, fette biscottate, alcuni succhi di frutta multivitaminici, pasta dietetica, pasti sostitutivi, biscotti, prodotti surgelati pronti, yogurt e molti prodotti per la prima infanzia (latti, yogurt, biscotti, pastine omogenizzati).

 

È importane sottolineare che il Network italiano promozione acido folico per la prevenzione primaria di difetti congeniti (del Cnmr-Iss) mantiene sulla fortificazione un profilo prudenziale considerando il rischio di sovra-assunzione in alcune fasce di popolazione (anziani e bambini).

 

Nella Tabella 1 sono riportati i range dei contenuti in folati (acido folico aggiunto + folati naturali) determinati in alcuni alimenti fortificati presenti sul mercato italiano.

 

Tabella 1: Alcuni esempi di alimenti fortificati con acido folico presenti sul mercato italiano e contenuto in folati

 

Fonte: “Registro Nazionale Malattie Rare: malformazioni congenite e acido folico” (pdf 1,5 Mb). Rapporto Istisan 06/34 pubblicato dall’Iss nel 2006.

 

Da evidenziare a tale riguardo che nell’etichettatura nutrizionale italiana non è ancora chiara la distinzione tra la quantità di acido folico aggiunto al prodotto e i folati naturalmente presenti negli alimenti, come riportato nella Tabella 2. I valori riportati si riferiscono verosimilmente alla quantità totale di folati presenti nell’alimento al consumo.

 

Tabella 2: Esempio di etichetta nutrizionale di un prodotto fortificato

 

 

 

Riferimenti

  • Choumenkovitch S F, Selhub J, Wilson PWF, Rader JI, Rosenberg IH and Jacques PF. J Nutr. 2002; 132: 2792-2798.
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  • Honein MA, Paulozzi LJ, Mathews TJ, Erickson JD, Wong LY. Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects. J Am Med Inform Assn. 2001; 285 (23): 2981-6.
  • Persad VL, Van den Hof MC, Dube JM, Zimmer P. Incidence of open neural tube defects in Nova Scotia after folic acid fortification. Can Med Assoc J. 2002; 167 (3): 241-5.
  • Jacques PF, Selhub J, Bostom AG, Wilson PW, Rosenberg IH, The effect of folic acid fortification on plasma folate and total homocysteine concentrations. New Engl J Med 1999 May 13;340(19):1449-54.
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  • Liu S, West R, Randell E, Longerich L, O'Connor KS, Scott H, Crowley M, Lam A, Prabhakaran V, McCourt C. A comprehensive evaluation of food fortification with folic acid for the primary prevention of neural tube defects. BMC Pregnancy Childbirth 2004;4:20-30.
  • Obican SG, Finnel RH, Mills, Shaw GM, Scialli. Folic acid in early pregnancy: a public health success story. FASEB J 2010 Nov;24(11):4167-74. doi: 10.1096/fj.10-165084. Epub 2010 Jul 14.
  • Ionescu- Ittu R, Marelli AJ, Mackie AS, Pilote. Prevalence of severe congenital heart disease after folic acid fortification of grain products: time trend analysis in Quebec, Canada. BMJ 2009 May 12;338:b1673. doi: 10.1136/bmj.b1673.
  • Morris MS, Jacques PF, Rosenberg IH, Selhub J. Circulating unmetabolized folic acid and 5-methyltetrahydrofolate in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive test performance in American seniors. Am J Clin Nutr. 2010; 91: 1733-44.
  • Morris MS, Jacques PF, Rosenberg IH, Selhub J. Folate and vitamin B-12 status in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification. Am J Clin Nutr. 2007; 85: 193-200.
  • Ray JG, Goodman J, O'Mahoney PR, Mamdani MM, Jiang D. High rate of maternal vitamin B12 deficiency nearly a decade after Canadian folic acid flour fortification. Qjm-Int J Med. 2008; 101: 475-7.
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