Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

infezioni da hpv e cervicocarcinoma

Strategie vaccinali per Hpv

12 novembre 2015 - L’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) raccomanda di includere la vaccinazione contro l’Hpv nei programmi nazionali di immunizzazione poichè la prevenzione del cervicocarcinoma e delle altre patologie correlate all’Hpv rappresenta una priorità di sanità pubblica. L’introduzione deve tenere in considerazione la sostenibilità dell’intervento in termini di aspetti organizzativi ed economici e le valutazioni di costo-efficacia dell’intervento [1,2]. I trial clinici condotti con i due vaccini disponibili (bivalente e quadrivalente) hanno mostrato un’efficacia elevata verso le lesioni precancerose e cancerose del collo dell’utero, superiore al 90% nella popolazione che al momento dell’arruolamento era Hpv Dna negativa per i tipi di Hpv contenuti nel vaccino (naïve). Pertanto, al fine di garantire la massima efficacia della vaccinazione, l’Oms raccomanda di vaccinare prima del debutto sessuale, cioè prima di un’eventuale esposizione all’infezione da Hpv, e ha individuato come target prioritario del programma vaccinale le ragazze pre-adolescenti dai 9 ai 13 anni [1,2].

 

Strategie vaccinali nel mondo

Ad agosto 2014, 58 Paesi (30%) hanno introdotto nei loro programmi nazionali d’immunizzazione la vaccinazione contro l’Hpv nelle ragazze; alcuni di questi anche la vaccinazione dei ragazzi. La maggior parte dei Paesi che hanno introdotto il vaccino appartiene alla Regione delle Americhe, alla Regione Europea e alla Regione del Pacifico Occidentale. Tuttavia l’80% dei tumori della cervice uterina si registra nei Paesi meno sviluppati [2].

 

Gli Stati Uniti, per primi, in accordo con le raccomandazioni Oms, ad agosto 2006 hanno raccomandato la vaccinazione contro l’Hpv alle bambine tra 9 e 12 anni, con un recupero delle ragazze fino a 26 anni. Nel 2011 gli Usa hanno aggiornato la loro posizione raccomandando la vaccinazione dei maschi di 11-12 anni, con recupero dei ragazzi fino a 21 anni [3].

 

In Canada, la vaccinazione è stata introdotta nel 2008, con raccomandazione di vaccinare le bambine di 9-13 anni, con recupero fino a 26 anni. A gennaio 2012 la raccomandazione è stata estesa anche ai maschi di 9-13 anni, con recupero fino a 26 anni [4].

 

In Australia, la vaccinazione delle bambine di 12-13 anni è stata avviata nell’aprile 2008 attraverso le scuole e sono state raggiunte notevoli coperture. È stato inoltre condotto un programma di recupero di 2 anni delle 13-26enni. A febbraio 2013 la raccomandazione è stata estesa ai bambini di 12-13 anni, con 2 anni di catch up per i ragazzi 14-15enni [5].

 

Per quanto riguarda l’Europa, a metà 2015, 26 Stati su 31 (28 Paesi dell’Unione europea più Norvegia, Islanda e Liechtenstein) raccomandavano la vaccinazione contro l’Hpv. Di questi solo i programmi vaccinali di Austria e Liechtenstein includevano la vaccinazione dei maschi [6,7,8].

 

Strategie vaccinali in Italia

In Italia nel dicembre 2007 è stata formulata un’Intesa Stato-Regioni che raccomandava l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione contro l’Hpv alle ragazze nel corso del dodicesimo anno di vita (dal compimento degli 11 anni fino al compimento dei 12 anni) [9]. Sono state scelte, come target primario del programma d’immunizzazione, le bambine nel dodicesimo anno per:

  • garantire la massima efficacia della vaccinazione, rivolgendosi a ragazze prima del debutto sessuale
  • sfruttare la migliore risposta immunitaria al vaccino
  • rivolgersi a ragazze che frequentano la scuola dell’obbligo facilitando sia la comunicazione con le famiglie che l’offerta attiva a gruppi a rischio di deprivazione sociale.

L’Intesa Stato-Regioni lasciava alle Regioni la possibilità di estendere la vaccinazione di ragazze più grandi, proponendo come età di recupero le 18enni e/o le 25enni (sfruttando in questo caso l’accesso al servizio di screening citologico cervicale) [9].

 

Il Piano nazionale di prevenzione vaccinale (Pnpv) 2012-2014 ha confermato le strategie delineate dall’Intesa in termine di target primario e modalità di offerta, ha inserito la vaccinazione contro l’Hpv nell’ambito dei Livelli essenziali di assistenza (Lea) e, alla luce delle difficoltà incontrate nei primi anni di campagna, ha rimodulato gli obiettivi di copertura [10].

 

Il Pnpv 2016-2018 [11], ad oggi in corso di valutazione, propone l’estensione dell’offerta attiva e gratuita della vaccinazione contro l’Hpv a tutti i dodicenni, maschi e femmine.

 

Strategie vaccinali e coperture nelle Regioni italiane

Le Regioni hanno introdotto la vaccinazione in tempi diversi. Tutte hanno avviato l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione contro l’Hpv alle ragazze nel dodicesimo anno di vita entro il 2008. Due Regioni, Basilicata e Valle d’Aosta, hanno precorso i tempi dell’Intesa, avviando la vaccinazione nella seconda metà del 2007.

 

Otto Regioni hanno esteso l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione ad altre fasce di età oltre alle bambine nel dodicesimo anno di vita. Di queste, 7 Regioni (Valle d’Aosta, Piemonte, Friuli-Venezia Giulia, Marche, Toscana, Liguria, e Puglia) hanno esteso l’offerta attiva del vaccino a una seconda coorte di nascita compresa tra il 15° e 18° anno di vita e la Regione Basilicata a 4 coorti (12enni, 15enni, 18enni e 25enni).

 

Nel 2015 le Regioni Liguria, Puglia, Sicilia, Friuli Venezia Giulia, Molise e Veneto hanno esteso l’offerta gratuita e attiva ai maschi nel dodicesimo anno di vita.

 

Le Regioni Emilia-Romagna e Friuli Venezia Giulia offrono il vaccino anche agli individui, maschi e femmine, Hiv positivi.

 

La maggior parte delle Regioni prevede il pagamento agevolato per le fasce di età non oggetto di chiamata attiva.

 

Per una descrizione dettagliata delle strategie vaccinali, aggiornata ad aprile 2015, è possibile consultare le diapositive “Strategie vaccinali regionali contro l’Hpv. Aggiornamento aprile 2015” (pdf 823 kb).

 

L’Intesa del 20/12/2007 aveva fissato come obiettivo del programma di immunizzazione per Hpv il raggiungimento di una copertura ≥95%, con un ciclo completo di vaccino, entro i cinque anni dall’inizio del programma di vaccinazione [9]. Viste le difficoltà incontrate, il Pnpv 2012-2014 [10], ha rimodulato l’obiettivo di copertura come segue: «Raggiungimento di coperture vaccinali per ciclo completo di Hpv ≥ 70% nelle dodicenni a partire dalla coorte del 2001, ≥ 80% nelle dodicenni a partire dalla coorte del 2002, ≥ 95% nelle dodicenni a partire dalla coorte del 2003».

 

Dopo ben oltre 5 anni dall’avvio del programma di immunizzazione, la copertura vaccinale per ciclo completo di vaccino contro l’Hpv sembra essersi stabilizzata intorno al 71%, senza mostrare l’incremento atteso nelle nuove coorti invitate. I dati di copertura raggiunti sono ancora inferiori rispetto agli obiettivi previsti dal Pnpv. Al 31/12/2014, l’obiettivo del 70% di copertura per ciclo completo di vaccino (obiettivo “a breve termine”) è stato raggiunto in 13 Regioni per la coorte di nascita 1997, 1998 e 2000, in 15 Regioni per la coorte di nascita 1999 e in 9 Regioni per la coorte 2001. Continua, inoltre, a essere evidente una variabilità tra i dati regionali, che contrasta con la necessità di garantire in modo uniforme a tutta la popolazione italiana un uguale diritto di accesso agli interventi di prevenzione vaccinale che rientrano nei Livelli essenziali di assistenza [12].

 

Consulta i dati di copertura vaccinale per Hpv, per Regione e coorte di nascita dall’introduzione della vaccinazione in Italia ad oggi.

 

La vaccinazione contro l’Hpv nei maschi

I vantaggi dell’estensione della vaccinazione contro l’Hpv ai maschi derivano:

  • dal contributo allo sviluppo dell’immunità di gregge, cioè alla diminuzione della circolazione del virus che andrebbe a ridurre il carico di malattia anche delle donne non vaccinate
  • dalla prevenzione delle lesioni ano-genitali e dei tumori (cancro dell’ano, del pene, del testa collo) maschili correlati all’Hpv
  • dalla protezione dei maschi omosessuali, che non godono dell'immunità indiretta conferita dalle campagne di vaccinazione rivolte alle donne.

Si calcola che quasi il 30% di tutti i casi di carcinomi Hpv-correlati si verifichino negli uomini. Inoltre, mentre i dati di prevalenza dell’infezione da Hpv nelle donne mostrano due picchi intorno ai 25 e ai 45 anni con una diminuzione nel periodo intermedio, nella popolazione maschile la prevalenza dell’infezione resta elevata per tutta la vita. Quindi i maschi costituiscono un importante serbatoio di virus [13].

 

È necessario anche considerare che non esistono per gli uomini programmi di screening mirati alle patologie Hpv-correlate, che la vaccinazione dei maschi potrebbe ridurre il fardello psicologico delle donne in caso di vaccinazione selettiva e che il passaggio a una strategia universale potrebbe avere un effetto positivo sulle coperture vaccinali.

 

Il vaccino quadrivalente ha mostrato una buona immunogenicità, efficacia e sicurezza nei maschi (vedi sezione “vaccini disponibili”).

 

I dubbi principali che alimentano la discussione sull’estensione della vaccinazione ai maschi sono legati alla costo-efficacia di questo intervento.

 

Una revisione della letteratura pubblicata dall’Ecdc nel 2012 [6], conclude che, sebbene l’estensione della vaccinazione ai ragazzi possa essere vantaggiosa per entrambi i sessi, tale azione non sembra essere costo-efficace. La maggior parte delle analisi di costo-efficacia analizzate concludevano che è molto più costo-efficace migliorare le coperture vaccinali nelle donne piuttosto che introdurre la vaccinazione universale dei maschi. Gli omosessuali (più suscettibili rispetto alla popolazione generale maschile a sviluppare il cancro anale correlato all’Hpv) hanno un beneficio individuale maggiore da questa vaccinazione rispetto alla popolazione generale maschile e potrebbero beneficiare di campagne mirate di vaccinazione per l’Hpv.

 

Anche l’Oms, nel Position Paper sui vaccini Hpv di ottobre 2014 [2] conclude che la vaccinazione dei maschi non è raccomandata come priorità, soprattutto nei Paesi a risorse limitate, poiché le evidenze disponibili mostrano che la principale priorità dovrebbe essere la riduzione del cancro della cervice attraverso la tempestiva immunizzazione delle giovani donne e il raggiungimento in questo target di alte coperture per tutte le dosi.

 

Tuttavia occorre sottolineare che gli studi e i modelli più recenti, che hanno tenuto conto di altri parametri, quali l’impatto su tutte le patologie Hpv-correlate (non solo sul cancro cervicale), la copertura vaccinale delle coorti femminili, il prezzo del vaccino (notevolmente ridotto) e l’introduzione della schedula a due dosi, hanno notevolmente migliorato il profilo di costo-efficacia dell’introduzione della vaccinazione contro l’Hpv nei maschi.

 

Come sopra menzionato, la raccomandazione di vaccinare i maschi è stata già introdotta in Usa (2011), Canada (2012), Australia (2013). In Europa, la raccomandazione di vaccinare i maschi è stata adottata in Austria e Liechtenstein. In Italia nel 2015 sei Regioni hanno esteso la vaccinazione ai maschi. Il Pnpv 2016-2018, ad oggi in fase di valutazione, propone l’introduzione della vaccinazione universale [11].

 

Riferimenti bibliografici

 

  1. WHO 2006. Preparing for the introduction of Hpv vaccines: policy and programme guidance for countries. http://www.rho.org/...
  2. WHO. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, October 2014. Weekly epidemiological record, 2014; 89 (43):465-492
  3. Centers for Disease Control and Prevention. Human Papillomavirus Vaccination. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report 2014; 63(5).
  4. Canadian Immunization Committee. Recommendations for Human Papillomavirus Immunization Programs. 2013. http://publications.gc.ca/...
  5. Australian Government Department of Health. Immunise Australia Program - Human Papillomavirus (Hpv). 2013. (Accessed 9 May 2013).
  6. European Centre for Disease Prevention and Control. Introduction of Hpv vaccines in EU countries – an update. Stockholm: ECDC; 2012. http://ecdc.europa.eu/...
  7. ECDC. Hpv vaccination in EU countries: review of new evidence. April 2014. http://ecdc.europa.eu/...
  8. ECDC. Vaccine schedule. http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/...
  9. Intesa tra il governo, le Regioni e le Provincie autonome concernente “Strategie per l’offerta attiva del vaccino contro l’infezione da Hpv in Italia” del 20 dicembre 2007. http://www.statoregioni.it/...
  10. Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante "Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2012-2014". Intesa ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131. Disponibile su: http://www.statoregioni.it/...
  11. Ministero della Salute. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale PNPV 2016-2018. 17/10/2015. http://www.sanita24.ilsole24ore.com/...
  12. Cristina Giambi. (Reparto di Epidemiologia di Malattie Infettive del CNESPS, ISS). Stato di avanzamento della campagna vaccinale per l’Hpv: dati di copertura vaccinale al 31/12/2014 – Rapporto semestrale (dati aggiornati di tutte le Regioni). http://www.epicentro.iss.it/problemi/...
  13. Audisio RA, Icardi G, Isidori AM, et al.. La vaccinazione anti-Hpv universale: valore sociale, sanitario ed economico a supporto delle decisioni di sanità pubblica. Il Sole 24-ore Sanità, 2-8 dicembre 2014, pagg. 1-48