revisione a cura di:

Donato Greco - Componente della commissione di certificazione di eradicazione della poliomielite, Organizzazione mondiale della sanità, Ufficio regionale europeo

Flavia Riccardo - reparto Epidemiologia delle malattie infettive, Cnesps – Iss

 

8 settembre 2011 - Nei Paesi industrializzati, prima dell’introduzione delle campagne di vaccinazione negli anni Sessanta, le epidemie di poliomielite colpivano migliaia di bambini ogni anno. In seguito si è osservata una progressiva diminuzione della malattia fino alla sua quasi scomparsa.

 

Dagli anni settanta in poi, il programma di vaccinazione è stato esteso in tutto il mondo con l’obiettivo di controllare la diffusione della polio a livello globale. Oggi la polio è endemica solo in 4 Paesi: Afghanistan, India, Nigeria e Pakistan.

 

L’Oms ha messo in campo numerose iniziative per combattere la malattia, con l’obiettivo di giungere alla sua completa eradicazione. Grazie alle campagne di vaccinazione di massa, il numero di casi di poliomielite negli ultimi anni si è drasticamente ridotto.

 

Nel 1994, il continente americano è stato dichiarato polio free, cioè libero da poliomielite, grazie all’attività della Pan American Health Organization (Paho). A esso ha fatto seguito la Regione del Pacifico occidentale nel 2000 e la Regione Europea nel 2002. Nel 2010, tuttavia, un'epidemia in Tagikistan ha rimesso in discussione lo status "polio free" della Regione europea dell'Organizzazione mondiale della sanità. Questo status verrà rivalutato nell’agosto 2011 dalla European Regional Certification Committee for Poliomyelitis Eradication.

 

Lo status polio free della regione europea dell’ Organizzazione mondiale della sanità è stato messo in discussione nel 2010 a seguito di un’epidemia di poliomelite che ha colpito quattro Paesi della Regione (Kazakistan, Russia, Tagikistan e Turkmenistan). La European Regional Certification Commission for Poliomyelitis Eradication (Rcc) ha effettuato una valutazione indipendente sulle misure di controllo messe in atto a seguito dell’epidemia e ha analizzato dati sulla copertura vaccinale e sulla sensibilità dei sistemi di sorveglianza per la malattia in tutti i Paesi della Regione. Questa valutazione ha permesso di confermare il mantenimento dello status polio free della Regione europea, comunicato durante il XXV incontro annuale della Rcc svoltosi a Copenaghen nel mese di agosto 2011. Leggi l'approfondimento e il commento di Donato Greco (Oms Europa).

 

La poliomielite nel mondo

La poliomelite colpisce soprattutto i bambini sotto i cinque anni di età e 1 infezione su 200 provoca una paralisi flaccida irreversibile (di solito delle gambe). Tra coloro che rimangono paralizzati, il 5-10% muore a causa della paralisi dei muscoli respiratori. Fino a quando anche un solo bambino verrà infettato dal virus della poliomielite, tutti i bambini del mondo sono a rischio di contrarre la malattia. I poliovirus, infatti, sono facilmente importabili da un Paese a un altro e si diffondono rapidamente in popolazioni non immunizzate.

 

Globalmente, i paesi hanno raggiunto risultati diversi nel processo di eradicazione della polio, suggerendo che le soglie di immunità delle popolazioni varino in base alle aree geografiche, con importanti implicazioni a livello strategico, di pianificazione e di definizione delle priorità.

 

Secondo quanto riporta lo “Strategic Plan 2010-2012” (pdf 6,8 Mb), verso la fine del 2008, la comprensione dell'efficacia dei vaccini vivi attenuati (Opv) trivalenti e monovalenti in contesti diversi è migliorata, anche grazie al supporto di modelli matematici. Questo ha permesso alla Global Polio Eradication Initiative di quantificare le soglie di immunità necessarie a interrompere la trasmissione del virus polio in Asia e Africa. In alcuni distretti dell’India e del Pakistan, sembra infatti necessario un livello di immunità >95% nei bambini sotto i cinque anni di età, mentre nell’area sub-sahariana la trasmissione sembra cessare non appena il livello di immunità supera la soglia dell’80-85%.

 

Per questo, le strategie suggerite sono differenti. In Asia l'approccio per combattere la polio si concentra, su piani specifici per distretto che hanno il fine di raggiungere una copertura particolarmente elevata, con attività di vaccinazione supplementare (Sia) molto frequenti.

 

Per contro, nell’Africa sub-sahariana, lo scopo è di raggiungere una soglia di immunità della popolazione di circa il 80-85%. In questo caso la strategia propone di attuare un numero inferiore di campagne vaccinali che però garantiscano una maggiore copertura territoriale (piani a livello di Stati/Province, nazionali o persino multi-nazionali).

 

Oggi le iniziative di eradicazione della malattia si concentrano nelle principali sacche di trasmissione della poliomielite, e cioè nel nord dell’India, in Nigeria settentrionale e al confine tra Afghanistan e Pakistan.

 

La situazione globale

Secondo i dati pubblicati il 13 maggio 2011 sul Morbidity and Mortality Weekly Report (Mmwr) del Centro per il controllo e la prevenzione delle malattie (Cdc) americano, sono stati riportati globalmente nel 2010 1291 casi di malattia da poliovirus selvaggio (Wpv), il 19% in meno rispetto al 2009. I casi da sierotipo Wpv3 sono diminuiti del 92% mentre quelli da Wpv1 sono aumentati del 145%.

 

Durante il 2010, 232 casi di Wpv (18%) sono stati riportati dai quattro Paesi endemici, 159 casi (12%) da Angola, Ciad e Repubblica Democratica del Congo e 900 casi (70%) da 13 Paesi (di cui 11 con nuovi casi importati di malattia e 2 con focolai epidemici in corso dal 2009).

 

Due terzi dei casi totali riportati nel 2010 erano riconducibili alle epidemie in Tagikistan e nella Repubblica del Congo, mentre i casi in India e Nigeria sono diminuiti rispettivamente del 94% e del 95% dal 2009. Tutti i nuovi focolai che si sono verificati negli 11 Paesi polio free nel 2010 sono stati contenuti (o sono in procinto di esserlo) entro 6 mesi dalla conferma dell’epidemia.

 

Nel primo trimestre del 2011, è stato riportato un aumento sostanziale di casi di malattia da Wpv in Chad, nella Repubblica Democratica del Congo ed in Pakistan rispetto allo stesso periodo del 2010.  

 

Asia

Secondo quanto riporta il documento “Strategic Plan 2010-2012” (pdf 6,8 Mb), all’inizio del 2010 la trasmissione del poliovirus selvaggio era endemica in un numero relativamente piccolo di distretti (<60) in India, Pakistan e Afghanistan.

 

Secondo i dati del Mmwr del 13 maggio 2011: in India nel 2010 i casi riportati di Wpv sono stati 42 (18 di Wpv1 e 24 di Wpv3), il 94% in meno rispetto ai 741 casi del 2009, nel primo trimestre del 2011 è stato riferito un solo caso di Wpv1. In Afghanistan, nel 2010, i casi riportati di Wpv sono stati 25 (17 di Wpv1 e 8 di Wpv3), il 34% in meno rispetto ai 38 casi del 2009, tra gennaio e marzo 2011 è stato riferito un solo caso di Wpv1.

 

Un andamento più preoccupante è stato riscontrato in Pakistan dove nel 2010 i casi riportati di Wpv sono stati 144 (120 di Wpv1 e 24 di Wpv3), il 62% in più rispetto ai 89 casi del 2009. Nel primo trimestre del 2011 sono stati riferiti 26 casi di Wpv1 nel Paese. Per maggiori informazioni sulla situazione in Pakistan consultare il la pagina dedicata sul sito dell’ufficio dell’Oms per il Pakistan.

 

Africa

Dal 2003, poliovirus selvaggi originari della Nigeria settentrionale ripetutamente vengono riscontrati in una fascia di Paesi dell'Africa occidentale, centrale e del Corno d'Africa, ovvero nella cosiddetta “cintura di importazione di Wpv”.

 

Tra gennaio 2003 e giugno 2009, sono state rilevate 113 importazioni di poliovirus, che hanno causato 59 focolai di polio. Al primo trimestre del 2010, 5 Paesi (Guinea, Liberia, Mali, Mauritania e Sierra Leone) avevano ancora focolai attivi dovuti a importazioni avvenute nel 2009. Nel corso dell’anno Mali, Mauritania e Sierra Leone hanno controllato l’infezione, la Guinea non ha avuto epidemie e la Liberia ha riportato solo due casi della malattia (Mmwr del 13 maggio 2011).

 

Visti i grandi passi avanti fatti recentemente in Nigeria, l’interruzione della persistente trasmissione del poliovirus in paesi dell’Africa Centrale come l’Angola e la Repubblica Democratica del Congo e il controllo di focolai epidemici come quelli che si sono verificati nella Repubblica del Congo sono le priorità identificate dall’Oms alla fine del 2010.

 

La Nigeria ha infatti riferito nel 2010 solo 21 casi di poliovirus selvaggio (8 di Wpv1 e 13 di Wpv3) una riduzione del 95% rispetto ai 388 casi del 2009. Tra gennaio e marzo 2011, sono stati riferiti 8 casi e, al mese di aprile 2011, WPV3 proveniente dalla Nigeria è stato isolato in un caso in Mali e uno in Niger (Mmwr del 13 maggio 2011).

 

L’Angola ha invece riportato 33 casi di Wpv1 nel 2010, il 14% in più rispetto ai 29 casi riportati nel 2009, ulteriori 2 casi sono stati riportati nel primo trimestre del 2011. Nel 2010 il virus WPV1 si è diffuso dall’Angola prima alla Repubblica Democratica del Congo e alla Repubblica del Congo e quindi nel 2011 al Gabon.

 

Territori dell’area euro-mediterranea

Da aprile 2010, lo stato di area polio free della Regione europea dell’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) è stato messo in discussione per l’insorgenza di un’epidemia da virus della poliomielite selvaggio (Wpv1) in Tagikistan, nella parte sud-occidentale del Paese, al confine con l’Afghanistan e l’Uzbekistan. Prima di questa segnalazione, l’ultimo caso di poliomielite confermato in Tagikistan risaliva al 1997 e il Paese riportava nel 2008 una copertura vaccinale con Opv dell’87%.

 

A seguito di una segnalazione del Tagikistan il 13 aprile 2010, che riportava un aumento brusco di casi di paralisi flaccida acuta (Afp) nel Paese, il 20 aprile il laboratorio di riferimento regionale Oms a Mosca  isolava la presenza di poliovirus selvaggio (Wpv) di tipo 1 in campioni di feci di persone sintomatiche. Il ceppo virale era geneticamente più vicino a un ceppo isolato in Uttar Pradesh, India nell’agosto 2009.

 

Al 1 novembre 2010 in Tagikistan erano stati riportati 458 casi confermati di Wpv1 provenienti da 35 delle 61 zone amministrative del Paese, con insorgenza della paralisi tra il 1 febbraio ed il 4 luglio 2010. Novanta pazienti (20%) avevano meno di un anno, 208 (45%) tra 1 e 4 anni, 107 (23%) tra 5 e 14 anni e 53 (12%) avevano più di 14 anni. Sebbene all’inizio dell’epidemia la maggioranza dei casi è stata osservata tra bambini di meno di 5 anni, dopo la settimana 20 il 78% dei casi era tra persone di età pari o superiore a 5 anni. Ventisei pazienti (5,7%) sono deceduti di cui 15 di età inferiore a 5 anni, 8 di età compresa tra 5 e 14 anni e tre di età superiore a 14 anni.

 

L’epidemia in Tagikistan ha coinvolto altri tre Paesi polio free che hanno riferito 18 casi di polio di cui 9 in bambini di età inferiore a 5 anni. La Russia ha segnalato 14 casi a seguito di almeno 5 importazioni indipendenti, con insorgenza dei sintomi tra il 4 maggio ed il 25 settembre 2010, il Turkmenistan ha segnalato 3 casi nel mese di giugno ed il Kazakistan 1 caso nel mese di agosto.

 

Gli sforzi per controllare l’epidemia in Tagikistan sono iniziati il 4 maggio con la prima di 4 campagne nazionali di vaccinazione supplementare (Sia). La copertura riportata per ciascuna campagna di vaccinazione è stata ≥98%. Anche Kazakistan, Kirghizistan, Turkmenistan e Uzbekistan hanno realizzato delle campagne nazionali Sia per liminare la diffusione dell’infezione; la Russia ha realizzato delle Sia focali “mop-up” e delle catch-up immunizations.

 

Leggi anche gli aggiornamenti pubblicati sull’argomento tra il 29 aprile ed il 30 settembre 2010.

 

L’iniziativa mondiale per l’eradicazione della poliomielite

Lanciata nel 1988, l’iniziativa mondiale per l'eradicazione della poliomelite è guidata da Oms, Rotary International, Cdc e Unicef. Nei primi vent’anni di attività, il numero di casi di poliomielite è diminuito di oltre il 99%.

 

La coalizione per l’eradicazione della poliomelite comprende i governi dei Paesi colpiti dalla poliomielite, fondazioni (come la Fondazione delle Nazioni Unite e la Fondazione Bill & Melinda Gates), banche per lo sviluppo (come la Banca mondiale), i governi donatori, la Commissione europea, organizzazioni umanitarie e non governative (come la Croce Rossa Internazionale e la Mezzaluna Rossa) e imprese partner. I volontari nei Paesi in via di sviluppo svolgono un ruolo fondamentale: sono 20 milioni le persone che hanno partecipato a campagne di immunizzazione di massa.

 

Obiettivi, strategie e priorità

Gli obiettivi dell’iniziativa globale per l’eradicazione della poliomielite sono:

• interrompere la trasmissione dei poliovirus selvaggi nel più breve tempo possibile
• ottenere la certificazione di eradicazione mondiale della poliomelite
• contribuire allo sviluppo di sistemi sanitari e al rafforzamento delle attività di immunizzazione di routine e di sorveglianza per le malattie trasmissibili.

Sono quattro le principali strategie per fermare la trasmissione dei poliovirus selvaggi nelle zone colpite dalla malattia o considerate ad alto rischio di re-infezione. In primo luogo, il programma di eradicazione prevede un elevato livello di “immunizzazione infantile” con quattro dosi di vaccino antipolio orale vivo attenuato (Opv) durante il primo anno di vita. In secondo luogo, è prevista la “somministrazione di dosi supplementari di Opv” a tutti i bambini sotto i cinque anni di età durante i Sia. Per quanto riguarda la sorveglianza dei poliovirus selvaggi, invece, devono essere notificati e analizzati tutti i casi di paralisi flaccide acute (Afp) nei bambini al di sotto dei quindici anni di età. Infine, quando la trasmissione di poliovirus selvaggi è limitata a una specifica area, devono essere realizzate campagne mirate di "mop-up" o “ricerca di contatti” di casi di malattia per la vaccinazione.

 

Per interrompere la trasmissione dei poliovirus selvaggi e per ottimizzare le attività di eradicazione della poliomelite, le priorità globali consistono nel colmare il divario tra i Paesi nei finanziamenti dedicati a combattere le malattia e fermare la diffusione dei poliovirus selvaggi nei Paesi endemici.

 

Effetti benefici secondari dell’iniziativa

Si stima che più di 5 milioni di persone siano scampate alla forma paralitica della malattia grazie alla vaccinazione. Tuttavia le ricadute positive dell’iniziativa sono più ampie. Attraverso la prevenzione della malattia, il programma di eradicazione contribuisce a ridurre la povertà, fornendo ai bambini e alle loro famiglie una più alta probabilità di condurre una vita sana e produttiva. Grazie all’immunizzazione, attraverso i Sia, di oltre due miliardi di bambini in tutto il mondo, è stato possibile dimostrare che interventi sanitari ben pianificati possono raggiungere anche i territori più remoti o con conflitti in corso.

 

La messa a punto delle attività di immunizzazione supplementare (Sia) ha consentito di rintracciare per la prima volta bambini e famiglie in villaggi remoti, facilitando l’erogazione di ulteriori servizi sanitari. Nella maggior parte dei Paesi, il programma ha anche facilitato il controllo di altre malattie infettive attraverso: la costruzione di efficaci sistemi di notifica e di sorveglianza della malattia, la formazione locale di epidemiologi e l’istituzione di una rete globale di laboratori. Queste capacità sono risultate essenziali durante emergenze sanitarie post-catastrofe, come a seguito dello tsunami del 2004 nel Sud-est asiatico.

 

Non ultimo, dal 1998, la somministrazione di vitamina A durante le attività di immunizzazione, ha permesso di evitare più di 1,2 milioni di decessi infantili. Oltre 20 milioni, invece, gli operatori sanitari e i volontari che sono stati formati per distribuire il vaccino antipolio (Opv) e la vitamina A, promuovendo una cultura della prevenzione delle malattie.

 

Il Piano strategico 2010-2012

Voluto dal Consiglio direttivo dell’Oms e curato dalla Global Polio Eradication Initiative, il Piano strategico 2010-2012 per l’eradicazione della polio ha l’obiettivo di dare un nuovo impulso tecnico e finanziario alle attività per debellare la poliomielite. Oltre a un budget di 2,6 miliardi di dollari per tre anni, il documento prevede di: interrompere la trasmissione del poliovirus selvaggio in Asia e in Africa, migliorare la sorveglianza globale e la risposta ai focolai, rafforzare i sistemi di vaccinazione. Scarica il documento “Strategic Plan 2010-2012” (pdf 6,8 Mb).

 

Nel documento conclusivo (pdf 310 kb) dell’incontro di aprile 2010, il Gruppo di esperti consultivo e strategico (Sage) per l'immunizzazione dell’Oms ha fornito una serie di indicazioni e raccomandazioni per proseguire le attività di eradicazione della poliomielite. Pur riconoscendo i progressi sostanziali ottenuti dalla Global Polio Eradication Iniziative negli ultimi 12 mesi, in particolare nel Nord della Nigeria, nel Nord dell’India e in molti Paesi sede di re-introduzione virale, il Sage ha ricordato le persistenti lacune esistenti in molti dei programmi subnazionali. Secondo il Sage, tra i principali ostacoli alla piena attuazione del Piano strategico 2010-2012, il finanziamento insufficiente costituisce la minaccia più grande alla buona riuscita degli sforzi globali. Ha quindi sollecitato una mobilitazione urgente per raccogliere i fondi mancanti per finanziare le attività di eradicazione della polio per il periodo 2010-2012: 1,4 miliardi di dollari.

 

Sul sito della Global Polio Eradication Iniziative consulta:

• dati aggiornati settimanalmente
• il numero cumulativo di casi di Polio
• casi di malattia da Wpv per anno