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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Salute materno-infantile

Taglio cesareo, rischio di mortalità infantile e le raccomandazioni dell’Nih

Serena Donati, Angela Giusti – Cnesps (Iss)

 

 

L’articolo pubblicato sulla rivista medica Birth (articolo originale e traduzione in italiano dell’abstract) affronta una tematica attuale e scaturisce dalla necessità di disporre di evidenze relative agli esiti materni e fetali a seguito di taglio cesareo senza indicazioni di rischio medico. Lo studio si pone l’obiettivo originale di verificare il rischio di mortalità infantile e neonatale associato a parto vaginale e a taglio cesareo in donne precedentemente mai cesarizzate, con gravidanza singola, a termine, e prive di fattori noti di rischio medico o complicazioni della gravidanza.

 

A questo scopo sono stati analizzati i dati individuali relativi alle coorti di nati degli anni 1998-2001 negli Usa, linkati ai dati di mortalità infantile a livello nazionale. I risultati evidenziano una sostanziale differenza nei tassi di mortalità neonatale tra le donne sottoposte a taglio cesareo (1,77 per 1000) e tra quelle che hanno partorito per via vaginale (0,62 per 1000) per le cause di morte rilevate. Le differenze rilevate nei tassi di mortalità neonatale tra i nati da taglio cesareo e da parto spontaneo persistono, solo parzialmente ridotte, a seguito dell’analisi multivariata mediante tre modelli di regressione logistica che hanno permesso di aggiustare il rischio per diverse variabili demografiche e mediche rilevate attraverso i certificati di nascita.

I tre modelli hanno assunto quale variabile dipendente rispettivamente la mortalità neonatale totale; la stessa esclusi i nati con anomalie congenite perché queste, se diagnosticate in epoca prenatale, avrebbero potuto rappresentare un’indicazione al taglio cesareo; e la mortalità neonatale esclusi i nati con Apgar <4 (come proxi di asfissia), perché anche l’ipossia intrapartum avrebbe potuto favorire la scelta di un taglio cesareo. Aggiustando per le covariate mediche e demografiche, l’odds ratio per la mortalità neonatale associata a taglio cesareo è risultato pari a 2,71 (IC 95% 2,43-3,02) nel primo modello, a 2,63 (IC 95% 2,23-3,10) nel secondo, e a 2,02 (IC 95% 1,60-2,55) nel terzo.

 

Forza e limiti dello studio

Punti di forza dello studio sono rappresentati dalla dimensione population based che ha permesso di includere tutti i nati e oltre il 98% delle morti infantili per un periodo di 4 anni, garantendo la potenza statistica necessaria a rilevare anche piccole differenze negli esiti in esame e la disponibilità di numerose variabili socioeconomiche e mediche per cui è stato possibile aggiustare in sede di analisi. Un limite dello studio è rappresentato dalla possibile inaccuratezza dei dati riportati sui certificati di nascita o dalla loro mancata rilevazione. Questa potenziale sottostima non permette di escludere che il gruppo delle donne cesarizzate prese in esame non fosse comunque a maggior rischio sia di taglio cesareo che di mortalità neonatale per fattori di rischio non desumibili dai certificati di nascita.

 

Gli autori concludono sottolineando l’importanza di approfondire le conoscenze relative alle differenze osservate nello studio anche in considerazione del rapido incremento della proporzione di parti mediante taglio cesareo. Negli Usa, dove è stato condotto lo studio in esame, il tasso nazionale di parti espletati mediante taglio cesareo nel 2004 è pari al 29%, e le stime di taglio cesareo su richiesta materna variano dal 4 al 18% di tutti i cesarei. Tuttavia, i certificati di nascita negli Usa non prevedono l’indicazione “taglio cesareo su richiesta materna”, e questa tipologia di parto non è facilmente identificabile in alcuno studio o database nazionale attuale o storico.

 

Una recente revisione Cochrane (1) si è posta l’obiettivo di definire, in assenza di chiara indicazione medica per taglio cesareo, l’effetto del taglio cesareo programmato rispetto al parto vaginale programmato sulla morbilità e mortalità perinatale e materna e sulla morbilità psicologica della madre. Per ovvi e condivisibili motivi etici, non sono stati condotti trial clinici randomizzati sull’argomento e pertanto non sono stati identificati studi eleggibili per la revisione sistematica, che conclude riportando l’indisponibilità di evidenze su cui basare raccomandazioni per la pratica clinica circa i taglio cesareo a termine senza indicazione medica. Nelle conclusioni viene tuttavia sottolineato il bisogno urgente di una revisione sistematica degli studi osservazionali e di una sintesi dei dati qualitativi disponibili per definire meglio gli esiti a breve e lungo termine del meglio rispetto al parto vaginale in assenza di indicazioni di rischio medico. Nello stesso anno, sull’argomento del taglio cesareo su richiesta materna, negli Usa sono stati pubblicati un Technology Assessment Report dell’Agency for Healthcare Research and Quality (2) e lo State of the Science Conference Statement dell’Nih (3). In questi documenti il taglio cesareo su richiesta materna viene definito come un taglio cesareo richiesto dalla donna in caso di gravidanza singola, a termine e in assenza di alcuna indicazione medica o ostetrica.

 

Da un punto di vista metodologico, vengono identificati i problemi che più frequentemente richiedono cautela nell’inferenza dei risultati degli studi osservazionali: le definizioni non univoche di taglio cesareo su richiesta materna, i confronti degli esiti in esame effettuati generalmente sulle modalità di parto rilevate dopo la nascita e non su quelle programmate in gravidanza (intent to-treat approach), l’ampia variabilità delle pratiche cliniche nel tempo e tra diversi operatori, l’inadeguatezza della potenza statistica degli studi specie in caso di esiti rari, la frequente inaccuratezza nelle modalità di rilevazione degli esiti, la frequente assenza di validazione dei questionari utilizzati nelle indagini e le distorsioni legate al frequente confondimento.

 

In accordo con la revisione Cochrane, entrambi i documenti riportano l’indisponibilità di evidenze sufficienti per valutare pienamente i benefici e i rischi del taglio cesareo su richiesta materna in confronto al parto vaginale. Suggeriscono pertanto di concordare una definizione comune di questa nuova entità nosologica e di prevedere la sua codifica sui certificati di nascita, di promuovere indagini conoscitive prima e dopo la nascita rivolte alle donne ma anche agli operatori sanitari, di realizzare studi di coorte sufficientemente ampi arruolando le madri alla prima gravidanza e seguendole insieme ai nati per lungo tempo e studi caso controllo per la valutazione di esiti rari.

 

Le raccomandazioni dell’Nih

In base alle evidenze attualmente disponibili l’Nih raccomanda di:

  • valutare individualmente e con attenzione ogni richiesta di taglio cesareo senza indicazioni mediche
  • non eseguire un taglio cesareo su richiesta materna prima della 39esima settimana o senza verificare la maturità polmonare per evitare il rischio di documentate complicazioni respiratorie a carico del neonato
  • tenere conto dei documentati rischi di placenta previa e accreta a seguito di taglio cesareo specie per le donne primigravide che desiderano avere più di un figlio
  • non eseguire taglio cesareo su richiesta materna per indisponibilità di efficaci misure di contenimento del dolore in travaglio di parto
  • istituire da parte dell’Nih o di altra appropriata agenzia federale un sito web che possa fornire informazioni aggiornate sui benefici e rischi delle diverse modalità di espletamento del parto.

In conclusione, possiamo affermare che il taglio cesareo a termine di gravidanza, per “indicazioni non mediche”, rappresenta un’entità nosologica in rapido incremento, di difficile definizione, e rispetto alla quale non sono ancora disponibili le evidenze necessarie e sufficienti per permettere un’appropriata scelta informata da parte delle donne e degli operatori sanitari.

Ci auguriamo pertanto che anche in Italia, dove la proporzione di taglio cesareo (vedi i dati su EpiCentro e Saperidoc) ha da tempo superato un valore ragionevolmente attribuibile alle sole indicazioni mediche, vengano realizzati studi che possano fornire prove di efficacia utili per la pratica clinica e che fintanto queste non siano disponibili venga rispettata la massima trasparenza nell’informare le donne.

 

Bibliografia

  1. T. Lavender, G.J. Hofmeyr, J.P. Neilson, C. Kingdon, G.M.L. Gyte. Caesarean section for non-medical reasons at term (Cochrane Review) In: The Cochrane Lybrary, Issue 4, 2006. Oxford: Update Software. Accession Number: CD004660.
  2. Evidence Report/Technology Assessment Number 133. Cesarean Delivery on Maternal Request AHRQ Publication No. 06-E009 March 2006.
  3. National Institutes of Health State of the Science Conference Statement. Cesarean Delivery on Maternal Request March 27-29, 2006.