Bollettino epidemiologico nazionale

La sorveglianza integrata del morbillo e della rosolia in Italia: le due ondate epidemiche di morbillo nel 2017 e nel 2018

Adriano Grossi, Antonino Bella, Martina Del Manso, Fabio Magurano, Melissa Baggeri e Antonietta Filia

Dipartimento Malattie Infettive, Istituto Superiore di Sanità

Introduzione

Il morbillo è una malattia esantematica virale altamente contagiosa che può portare a complicanze gravi, incluso il decesso. Nel 2017, si stima che a livello globale si siano verificati circa 400.000 casi e oltre 110.000 di decessi. Sebbene la maggior parte dei decessi e dei casi venga registrata in Paesi a basso reddito, il morbillo continua a essere un rilevante problema di sanità pubblica in tutto il mondo.

Secondo l’ottavo rapporto di verifica dell’eliminazione del morbillo e della rosolia dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nella Regione Europea dell’OMS, nel 2018, 35 Paesi hanno raggiunto o mantenuto l’eliminazione del morbillo (rispetto ai 37 del 2017), 2 hanno interrotto la trasmissione endemica (per 12-35 mesi), 12 rimangono endemici e 4 che avevano precedentemente eliminato la malattia ne hanno ristabilito la trasmissione. L’Italia è uno di 12 Stati membri della regione OMS e uno dei quattro Paesi dell’Unione Europea dove la trasmissione del morbillo è ancora endemica (1).

In Italia, il vaccino contro il morbillo è stato introdotto nel 1979 (dose singola a 15 mesi di età) e nel corso degli anni sono stati compiuti numerosi sforzi per aumentare le coperture vaccinali e raggiungere l’eliminazione: è stato definito il Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita - PNEMoRc) (2003, aggiornato nel 2010), è stata introdotta la seconda dose di vaccino (2003), sono state istituite la sorveglianza speciale per il morbillo (2007) e la sorveglianza integrata morbillo-rosolia (2013). Tuttavia, le stime di copertura relative precedenti all’introduzione del Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale, nel 2016, erano dell'87,3% per la prima dose e dell'82,2% per la seconda dose (2), valori ben al di sotto di quelli raccomandati dall’OMS del 95%, valore limite necessario per interrompere la trasmissione endemica dell’infezione. Nel 2017, il DL 73/2017 ha sancito l’obbligatorietà della vaccinazione per tutte le nuove coorti di nascita (3). Nel corso degli anni il numero di casi di morbillo si è gradualmente ridotto sino ad arrivare nel 2015 a 254 casi (4). A partire da settembre 2016, è stato registrato un progressivo incremento nel numero di casi di morbillo e l’epidemia si è prolungata per tutto il 2017 e il 2018.

L’obiettivo di questo studio è descrivere l’epidemiologia dei casi di morbillo durante l’epidemia del biennio 2017-18.

Metodi

Nel presente lavoro è stata effettuata un’analisi descrittiva dei casi di morbillo segnalati in Italia al sistema di sorveglianza integrata del morbillo e della rosolia, con data inizio sintomi compresa tra il 1° gennaio 2017 e il 31 dicembre 2018.

Il sistema di sorveglianza integrata, coordinato dal Dipartimento Malattie Infettive dell’Istituto Superiore di Sanità, è stato istituito in Italia nel 2013 per rafforzare la sorveglianza del morbillo e della rosolia postnatale, malattie per cui esistono obiettivi di eliminazione nella Regione Europea dell’OMS. I dati vengono raccolti attraverso una piattaforma web accessibile agli operatori accreditati delle ASL/regioni coinvolti nella sorveglianza.

I casi sono stati classificati in accordo ai criteri stabiliti dalla Commissione Europea in casi possibili, probabili e confermati (5).

I casi di morbillo sono stati descritti in termini di spazio, tempo e persona. È stata inoltre calcolata l’incidenza dei casi di morbillo per anno e per regione. Per il calcolo dell’incidenza è stata utilizzata la popolazione Istat al 1° gennaio del 2017 e del 2018, distinta per regione e fascia di età (< 1 anno, 1-4, 5-14, 15-39, 40-64, >64).

Risultati

Da inizio 2017 a fine 2018 sono stati segnalati in Italia 8.078 casi di morbillo, di cui 5.397 nel 2017 e 2.681 nel 2018 con un’incidenza pari a 89,1 e 44,3 casi per milione di abitanti, rispettivamente.

Nel totale dei due anni, il 79,7% dei casi è stato confermato in laboratorio, il 13,3% aveva un link epidemiologico e il 7,1% presentava una diagnosi confermata clinicamente. Il numero dei casi importati è risultato essere di 45 (0,8%) nel 2017 e di 61 (2,3%) nel 2018. Nella Figura 1 vengono riportati i casi di morbillo segnalati in Italia per mese di insorgenza dei sintomi, a partire da gennaio 2017. I casi si sono verificati principalmente in primavera con un picco di 972 casi a marzo 2017 e di 495 ad aprile 2018. Nel 2017 la regione Lazio ha segnalato l’incidenza più elevata (n. 1.964; 333 casi per milione), mentre nella seconda ondata del 2018 l’incidenza più alta si è verificata nella regione Sicilia (Tabella).

Il 50,4% dei casi si è verificato in soggetti di sesso maschile. L’età mediana dei casi è stata pari a 27 anni nel 2017 (range: 0-84 anni) e 25 anni (range: 0-80) nel 2018. In Figura 2 si osserva che la proporzione dei casi di morbillo per fascia di età è simile nei due anni. La classe di età con un numero maggiore di casi è quella tra i 15 e i 39 anni. Correlando il numero di casi alla popolazione italiana della stessa fascia di età, si nota che l’incidenza maggiore è nella fascia sotto l’anno di età (686 casi per milione nel 2017 e 388 casi per milione nel 2018). Nel totale dei due anni, il 18,4% dei casi segnalati (n. 1.485) aveva meno di cinque anni di età; di questi, 498 erano bambini al di sotto dell’anno di età.

La Tabella riporta il numero dei casi di morbillo per regione e Provincia Autonoma (PA). Tutte le regioni/PA hanno segnalato casi, ma il 60% si è concentrato in 3 regioni: Lazio (n. 2.238; 27,7%), Sicilia (n. 1.663; 20,6%), Lombardia (n. 950; 11,8%). Nel 2017, l’incidenza più elevata è stata osservata nel Lazio (333 casi/milione), seguita dall’Abruzzo (189,8/milione) e dal Piemonte (144,3/milione), mentre nel 2018 in Sicilia (238,3/milione), seguita da Calabria (90,5/milione) e Abruzzo (68,4/milione). Lo stato vaccinale è stato riportato per il 90,4% dei casi. Di questi, l’88,8% non era vaccinato, il 6,7% aveva ricevuto una dose di vaccino, l'1,5% due dosi e il restante 3,0% non sapeva riferire il numero di dosi ricevute.

Per il 49,5% (n. 3.998) dei casi di morbillo è stato necessario ricorrere a un ricovero ospedaliero (44,9% nel 2017 e 58,7% nel 2018), mentre per il 19,8% (n. 1.601) ha un accesso in pronto soccorso. Nel periodo in studio, il 37,9% dei casi (n. 3.060) ha riportato almeno una complicanza (n. 1.841, 34,1% nel 2017; n. 1219, 45,5% nel 2018). Le complicanze maggiormente riportate sono state: stomatite (n. 1.361, 16,8%) e diarrea (n. 1.317, 16,3%), seguite da cheratocongiuntiviti (n. 945, 11,7%), epatiti (n. 760, 9,4%), polmoniti (n. 646, 8,0%) e insufficienza respiratoria (n. 479, 5,9%). Le convulsioni si sono verificate in 27 casi (0,3%), mentre l’encefalite è stata segnalata in 4 pazienti (Figura 3). La distribuzione delle complicanze non si è modificata tra il 2017 e il 2018. Durante l’intero periodo sono stati registrati, in Italia, 13 decessi, 5 nel 2017 e 8 nel 2018 con un tasso di letalità pari a 1,6 per 1.000 casi. Quattro dei decessi si sono verificati in bambini sotto i 10 anni di età (rispettivamente 0, 1, 6 e 9 anni).

I principali setting coinvolti sono stati l’ambito nosocomiale, familiare, scolastico (inclusi asili nido e università), lavorativo e comunitario. Nell’ambito nosocomiale sono stati segnalati 460 casi (334 nel 2017 e 126 nel 2018) in operatori sanitari, in visitatori e in pazienti ricoverati per altri motivi.

Conclusioni

Nel biennio 2017-18 si è assistito a un sostanziale incremento del numero di casi di morbillo registrati in Italia rispetto agli anni immediatamente precedenti (865 casi nel 2016). La causa principale di questa epidemia è rappresentata dalle basse coperture vaccinali nel corso degli anni che hanno portato a un accumulo di soggetti suscettibili all’infezione. La proporzione di vaccinati è cresciuta nel tempo, ma è sempre rimasta lontana da quel valore limite del 95% necessario per interrompere la trasmissione del virus. La maggior parte dei casi segnalati aveva un’età compresa tra i 20 e i 34 anni, indicando l’esistenza di sacche di soggetti suscettibili al morbillo in queste fasce di età. L’incidenza maggiore si è verificata nei bambini con meno di un anno di vita; questi, non avendo ancora ricevuto la vaccinazione, sono i più esposti al rischio di trasmissione e sono protetti solo dalla cosiddetta immunità di gregge o di popolazione. Preoccupante è il dato che 460 casi si sono verificati in ambito ospedaliero, mettendo in evidenza come tra gli operatori sanitari sia necessario avviare campagne di sensibilizzazione e di offerta vaccinale attiva.

Come atteso, le complicanze hanno colpito prevalentemente i bambini con meno di 5 anni di età e la fascia 15-39 anni. Circa la frequenza delle complicanze, i dati mostrano un lieve incremento rispetto ai dati presenti in letteratura. Nello specifico, il 37,9% dei casi segnalati in Italia ha riportato almeno una complicanza (vs 30% in una casistica americana relativa al 1987-2000), con un’alta proporzione di diarrea (16,3% vs 8,2%) e di polmoniti (8% vs 5,9%), ma una minore proporzione di otiti medie (4,2% vs 7,3%) (6). È possibile che la proporzione più elevata di casi complicati sia dovuta all'età media più alta dei casi in Italia e a una possibile sottonotifica dei casi meno gravi.

In conclusione, il morbillo continua a essere una sfida per i Paesi europei, inclusa l’Italia. L’epidemia del 2017-18 dimostra come mantenere alte le coperture vaccinali, attraverso campagne di vaccinazione e di sensibilizzazione che siano rivolte a tutta la popolazione e alle categorie a rischio, inclusi gli operatori sanitari, sia fondamentale. In questo senso, l’introduzione dell’obbligatorietà vaccinale ha rappresentato un importante passo avanti nell’aumentare le coperture nelle nuove coorti di nascita, ma per raggiungere l’eliminazione è necessario vaccinare anche gli adulti ancora suscettibili. Affinché la catena di trasmissione si interrompa rapidamente, appare necessario, inoltre, rafforzare il sistema di identificazione e gestione dei focolai epidemici e seguire le raccomandazioni contenute nel PNEMoRc e nella Circolare del Ministero della Salute del 4 aprile 2018 (7).

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. World Health Organizzation (WHO) Regional Office for Europe. Conclusions of the 8th meeting of the European Regional Verification Commission for Measles and Rubella Elimination (RVC). 2019 Oct 7.
2. Ministero della Salute. Vaccinazioni dell’età pediatrica. Anno 2016 (coorte 2014). 2017
3. Italia. Decreto Legge 7 giugno 2017, n. 73. Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale (17G00095). Gazzetta Ufficiale - Serie Generale, n. 130 del 7 giugno 2017.
4. Filia A, Bella A, del Manso M. Morbillo Aspetti epidemiologici in Italia; 2017.
5. European Commission. COMMISSION IMPLEMENTING DECISION (EU) 2018/945 of 22 June 2018 on the communicable diseases and related special health issues to be covered by epidemiological surveillance as well as relevant case definitions (Text with EEA relevance). 2018;1-74.
6. PPerry RT, Halsey NA. The clinical significance of measles: a review. J Infect Dis 2004;189(Suppl 1):S4-16.
7. Ministero della Salute. Situazione epidemiologica del morbillo. Indicazioni operative per la gestione dell’epidemia in atto .2017;30(2):188-92.