Test rapidi per l’influenza: una valutazione di efficacia
Marina Cerbo - dirigente sezione Innovazione, sperimentazione e sviluppo, Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas)
26 novembre 2009 - Nell’ultimo decennio sono stati immessi in commercio, in Italia e nel resto del mondo, nuovi farmaci antinfluenzali con azione antivirale (inibitori della neuroaminidasi) attivi nella chemioprofilassi e in grado di ridurre la durata della malattia di 30-36 ore. Questi medicinali sono attivi contro i virus influenzali sia di tipo A che di tipo B e, affinché siano efficaci, vanno assunti entro le 48 ore dall'insorgenza dei sintomi. Tuttavia l’ampio intervallo di tempo necessario per ottenere risultati dalle attuali diagnosi di laboratorio, che varia da 4 ore a due settimane circa, non permette di somministrarli frequentemente.
Negli ultimi anni, sono stati sviluppati e messi in vendita diversi test rapidi per l’influenza (Tri), dei quali la Food and Drug Administration (Fda) ne ha approvati più di dieci diversi tipi, che potrebbero ovviare a questo problema.
I Tri sono di facile impiego e forniscono il risultato entro 30 minuti, basandosi per la maggior parte su prelievi con tampone nasale con diverse caratteristiche di esecuzione. Secondo quanto riportato nell’unica revisione sistematica individuata (Call, 2005), in cui la valutazione dei test rapidi rappresentava un obiettivo secondario, la loro accuratezza diagnostica nell’identificazione dei virus A e B presenta una limitata sensibilità (70-75%) e un’elevata specificità (90-95%). Inoltre, il livello di circolazione virale tra la popolazione di riferimento influisce sui valori predittivi positivi e negativi, mentre i falsi positivi sono più probabili nei periodi di bassa circolazione virale (a differenza dei falsi negativi, che prevalgono nei periodi di alta circolazione).
Una valutazione sull’impatto dei test rapidi
La necessità di fornire ai decisori elementi per capire se l’utilizzo dei test rapidi per l’influenza da parte di medici di medicina generale (Mmg) e pediatri di libera scelta (Pls) consenta di ottenere una diagnosi certa e rapida dell’influenza e l’esigenza di capire quali vantaggi si potrebbero ottenere in termini di costo-efficacia in una politica di contenimento della spesa, sono i motivi alla base del report di Health Technology Assessment (Hta) pubblicato nel 2008 dall’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas). È stato infatti condotto uno studio sulle caratteristiche dei Tri disponibili e sul possibile impatto economico e organizzativo del loro uso in Italia: “Hta Report. Rapid (bed-side) tests for influenza” (pdf 1,4 Mb).
L’analisi ha portato a una revisione sistematica delle evidenze, destinata a valutare (in periodi di media e alta diffusione del virus):
- l’accuratezza diagnostica dei test rapidi per l’influenza, identificando, analizzando e sintetizzando le evidenze della loro efficacia
- le popolazioni target, attraverso una stratificazione delle evidenze per tipologia di popolazione
- l’analisi dei costi e dell’efficacia dell’uso dei Tri.
Risultati della revisione sistematica
Dei 39 articoli che hanno soddisfatto i criteri di inclusione per la valutazione (in cui non è compreso alcuno studio clinico randomizzato), solo 9 studi hanno rivelato un livello qualitativo accettabile, in 19 studi è stato utilizzato un appropriato standard di riferimento (Rs) e 15 studi hanno riportato dati sufficienti per la replicabilità. Non è stato possibile sintetizzare con tecniche meta-analitiche i dati sulla performance dei test a causa della loro scarsa qualità, eterogeneità e assenza di informazioni di contesto.
Tuttavia, le conclusioni degli studi valutati si sono rivelate mediamente sovrapponibili riportando, per i Tri, valori medio-bassi della sensibilità e alti valori di specificità. I dati di sensibilità, inoltre, sono compresi in un ampio range determinato dalle molteplici variabili che caratterizzano il setting in cui il Tri viene effettuato (condizioni di esecuzione del test, livello di circolazione virale, variabilità dei pazienti, appropriatezza dello standard di riferimento utilizzato ecc).
Per quanto riguarda l’accuratezza diagnostica dei test rapidi per l’influenza, in presenza di risultati negativi in alcuni studi è stata necessaria una conferma dei risultati con le metodiche standard.
Dal punto di vista della sicurezza non sono stati riportati eventi avversi associati al loro impiego. Per questo stesso motivo non dovrebbero esserci problemi di accettabilità da parte dei pazienti, eccetto un lieve disagio durante il prelievo del campione.
Non sono stati individuati studi con dati originali di valutazione di costo-efficacia dei test rapidi per l’influenza, con dati sui loro prezzi unitari in Italia e con dati epidemiologici di prevalenza. Per poter presentare un’analisi il più esaustiva possibile si è ritenuto di dover comunque sviluppare un ipotetico modello sull’eventuale utilizzo dei Tri a carico del Servizio sanitario nazionale. È stato costruito uno scenario organizzativo semplice con due differenti percorsi diagnostico-terapeutici: il primo prevede l’utilizzo da parte dei Mmg e dei Pls del test rapido finalizzato al trattamento dei pazienti positivi per influenza A o B con farmaci antivirali; il secondo, in assenza di test diagnostico, ipotizza il trattamento dei sintomi di tutti i pazienti sintomatici (quindi solo presumibilmente affetti da virus A o B). In ambedue i percorsi sono stati presi in considerazione solo i costi diretti. L’analisi che ne deriva, quindi, non può e non intende essere esaustiva.
Qualche conclusione
L’apparente disponibilità di evidenze sui test rapidi per l’influenza non offre una conseguente buona qualità per quanto riguarda i requisiti minimi di interpretazione, di definizione delle caratteristiche operative e di generalizzabilità dei test. Gli studi inclusi nell’analisi sono, nella quasi totalità, carenti di un background epidemiologico di riferimento. Anche quando condotti in maniera prospettica su popolazione selezionata forniscono dettagli insufficienti sulla circolazione virale nella comunità di riferimento. Inoltre sono carenti le stime della prevalenza dell’influenza A e B, come anche sono carenti i criteri di selezione dei pazienti, un’accurata descrizione dei tipi di campioni biologici prelevati, le procedure di esecuzione dei test e la loro durata.
Per quanto riguarda le caratteristiche operative, i test destinati per l’uso “bed-side”, a cura cioè di medici o infermieri che operano in strutture affollate, non dovrebbero richiedere di essere testati da laboratoristi che già effettuano, ogni giorno, numerose procedure diagnostiche.
Una classificazione dei Tri è risultata difficoltosa sia per la scarsa qualità degli studi sia per la mancanza di chiarezza circa il tipo di virus identificato dai test. Questo aspetto non è importante se il razionale dell’uso dei Tri è la prescrizione del farmaco antivirale, ma lo è per la sorveglianza, o la prescrizione di farmaci non attivi contro il virus B.
Dal punto di vista economico, il percorso diagnostico-terapeutico con test rapidi costa in media circa 183 € per giornata libera da malattia, mentre quello con diagnosi e trattamento sintomatici costa circa 4,40 € per giornata libera da sintomi. Tenuto conto di questi alti costi associati al Tri e della limitatezza delle evidenze, non ci sono evidenze affinché i test rapidi per l’influenza vengano rimborsati a carico del Servizio sanitario nazionale.
Scarica il documento originale “Hta Report. Rapid (bed-side) tests for influenza” (pdf 1,4 Mb).