Salute materno infantile: senza obiettivi misurabili, che cosa e come valutare?
Michele Grandolfo – direttore del reparto Salute della donna e dell’età evolutiva, Cnesps - Iss
Ancora un Piano sanitario nazionale: c’è da domandarsi perché. Non è chiaro quanto dei piani precedenti sia stato rispettato, quali esiti abbiano avuto le raccomandazioni, quanto siano stati valutati gli errori dei piani stessi. E se le Regioni decidono autonomamente l’organizzazione dei servizi, devono rendere conto dei diritti di salute, che possono essere indicati solo da leggi nazionali? Come si verificano le responsabilità di chi ha compiti amministrativi, di gestione e di esecuzione, se non con adeguati indicatori di processo, di risultato e di esito corrispondenti agli obiettivi di salute?
Il Psn afferma che alla base delle difficoltà finanziarie ci sono soprattutto l’invecchiamento della popolazione e lo sviluppo tecnologico. Sembra così ignorare i numerosi sprechi legati a pratiche inappropriate e inefficaci e il fatto che, soprattutto al Centro-Sud, il sistema pubblico alimenti l’attività intramoenia e il sistema privato. E poi, come si può sostenere l’integrazione sociosanitaria quando i consultori familiari sono stati depotenziati, nonostante le raccomandazioni e le leggi nazionali, compreso il Progetto obiettivo materno infantile (Pomi)?
Si dice che l’aziendalizzazione sia un passo in avanti. In realtà, si tratta del solito meccanismo che propone soluzioni insensate perché il problema è stato mal posto. Il problema è il governo alla luce degli obiettivi di salute sanciti dalle leggi. Non è il comandante della nave che stabilisce il porto di arrivo ma l’armatore, che mette a disposizione le risorse. Il comandante ha il compito tecnico di tracciare la rotta più conveniente (progettazione operativa, assegnazione di compiti e responsabilità, indicatori) e non sale sulla nave senza poter disporre di bussola e timone, la prima per controllare se si è sulla rotta (che non è un binario!) e con il timone (riprogettazione operativa e aggiornamento professionale: ecco il ruolo dell’Ecm) corregge di volta in volta la direzione. E l’armatore non rinuncia certo a verificare se il porto di destinazione è stato raggiunto! E prende provvedimenti.
Il termine aziendalizzazione è stato usato in modo inappropriato: efficienza non equivale a tante operazioni nell’unità di tempo e di risorsa, ma al rapporto tra efficacia nella pratica e risorse impegnate. Se le pratiche sono inadeguate, l’efficacia (e quindi l’intero rapporto) è comunque zero. Non è accettabile, per esempio, che l’esecuzione di un Pap test in un programma di screening sia considerata una spesa e che allo stesso tempo un intervento chirurgico per un tumore del collo dell’utero faccia fatturato.
Di fronte al quadro epidemiologico bisognerebbe ricordare l’essenza del servizio sanitario pubblico: ridurre le disuguaglianze. Qual è la speranza di vita, alla nascita come a 65 anni, specifica per condizione sociale e area geografica? Dovrebbe scandalizzare la ridotta frequenza dei corsi di accompagnamento alla nascita da parte delle donne meno abbienti, che però sono a maggior rischio di isterectomia inappropriata. Se medicalizzazione della nascita e scarsità di sostegno della maternità sono tra le cause della riduzione del numero di figli rispetto a quanto le donne stesse vorrebbero, ci si aspetterebbe un’attenzione prioritaria alla nascita e, quindi, al Pomi. Ma questo progetto ha la grave colpa di indicare i servizi e le azioni raccomandate nel contesto di integrazione intraziendale e interaziendale, i modelli di organizzazione delle attività e gli indicatori di processo, risultato ed esito, togliendo qualsiasi alibi, assegnando e verificando specifiche responsabilità.
E proprio sulla priorità della salute della donna e dell’età evolutiva sta anche l’enorme sperequazione degli indicatori di salute perinatale per condizione economica e area geografica. C’è una distanza enorme tra le raccomandazioni basate su prove scientifiche e la realtà, fatta di inappropriatezza e inefficacia. Un vero guaio, perché in questo settore si opera prevalentemente nell’ambito della fisiologia: ogni intervento inefficace o inappropriato non trova alcuna giustificazione, come negli interventi in caso di stati di sofferenza.
È indubbio che i tagli cesarei non necessari o la dissuasione dell’allattamento al seno per la promozione del mercato del latte artificiale facciano aumentare il Pil. Lo stesso vale se il futuro è quello della medicina predittiva, prospettiva quantomeno incerta tanto dal punto di vista della sanità pubblica quanto da quello epistemologico. Ma l’aspetto mercantile è solo una parte del problema: la medicalizzazione produce senso di incompetenza e inadeguatezza e consegna le persone al controllo biopolitico dei tecnici. Questa è la fondamentale mostruosità della medicalizzazione.
Riguardo alle risorse, non si può negare la corrispondenza tra il modello di welfare paternalistico direttivo e la settorializzazione degli interventi di prevenzione e promozione della salute. Sarebbe più proficuo investire sulla competenza delle future mamme: metà delle donne che fumavano all’inizio della gravidanza smettono di fumare e l’altra metà dimezza il numero di sigarette fumate. Inoltre, riprendono a fumare entro due mesi l’11% se allattano in modo completo al seno, il 22% se allattano in modo complementare (al seno e artificiale) e il 50% se allattano solo con latte artificiale. Se le donne sono così attente a tutelare la salute del futuro figlio perché allora non coinvolgerle in un processo di riflessione sulle abitudini alimentari? Ecco quindi un esempio di attività integrata di promozione della salute che incide sul tessuto sociale. Promuovendo l’allattamento al seno e le competenze sull’alimentazione all’interno del percorso nascita si potrebbe contribuire alla riduzione del sovrappeso e dell’obesità. Ma per farlo è necessario coinvolgere i consultori pubblici con i programmi delineati nel Pomi.
Spesso l’offerta attiva viene banalizzata come espressione di operazioni burocratiche a cui sono le persone a dover corrispondere. È il professionista della salute, invece, il responsabile del successo del coinvolgimento, perché deve avere le competenze per superare le barriere comunicative. Bisogna rapportarsi alle persone con umiltà, rispetto, empatia e compassione (nel senso etimologico), che non sono solo una scelta etica, ma competenza professionale essenziale per assicurare la qualità. Infatti, queste competenze sono anche essenziali per una efficace azione di empowerment e quindi il tasso di rispondenza non solo è condizione necessaria per l’impatto di sanità pubblica, ma anche predittore dell’efficacia nella pratica dell’azione di promozione della salute. Gli operatori dei consultori sono i più adeguati: da qui dunque la genialità del movimento delle donne nell’inventarli come paradigma di un modello di welfare della partecipazione e dell’empowerment, corrispondente a un modello sociale di salute.
Per quanto riguarda la prevenzione, sembra riduttivo fare riferimento solo ai dipartimenti di prevenzione e non a quelli materno infantili. Si fa troppo affidamento sui medici di medicina generale e sui pediatri di libera scelta, nonostante la pressione delle cure primarie assorba quasi completamente il tempo disponibile. Sui servizi e sul coinvolgimento delle organizzazioni non governative c’è un forte rischio di clientelismo, soprattutto alla luce della resistenza alla valutazione.
Riguardo al parto indolore, la soluzione proposta non è adeguata, perché il percorso della nascita deve essere gestito con il pieno rispetto della volontà e dei tempi delle donne. La stessa anestesia epidurale sarebbe una beffa: come si fa a proporre ulteriore medicalizzazione quando è proprio la medicalizzazione che impedisce il controllo del dolore? Tutt’altra faccenda è l’assurdo di farla pagare alla donna, come sarebbe assurdo far pagare alle donne il taglio cesareo o far pagare ai genitori i vaccini raccomandati. Il vero problema è l’appropriatezza.
Riguardo alla promozione delle linee guida,
bisognerebbe seguire il metodo inglese della raccolta delle osservazioni
provenienti da qualsiasi sorgente con un ciclo ripetuto, garantendo la
trasparenza delle proposte e delle decisioni. Inoltre, va denunciata
ogni forma di condizionamento legato alle sponsorizzazioni, soprattutto
per la ricerca in sanità pubblica, in cui gli operatori dovrebbero
essere attori principali e non semplici strumenti. Va ridotto
l’investimento per comunicazioni standardizzate al di fuori e al di là
di interventi operativi organizzati nel territorio e va controllata la
pubblicità dei farmaci e dei presidi.
Infine, la stima della prevalenza delle patologie neuropsichiche in età
scolare è a dir poco provocatoria: è questa la strada aperta al
controllo farmacologico dei bambini e degli adolescenti che tanto
scalpore ha suscitato negli Stati Uniti? Per il resto, l’impostazione è
quella direttiva che colpevolizza le vittime. Manca ovunque
l’indicazione di obiettivi misurabili e dei corrispondenti indicatori.
Chissà cosa si valuterà.