Sorveglianza: perché improvvisare? (30/04/03)
Vittorio Demicheli. referente per la sorveglianza delle malattie infettive in Piemonte.
L’attenzione verso le malattie infettive e i rischi loro collegati, negli ultimi mesi, ha raggiunto livelli davvero insoliti e, anche, largamente ingiustificati nel nostro paese.
Prima le meningiti (qualche caso per milione di abitanti) adesso la SARS (forse un caso, sospetto, ogni dieci milioni di abitanti) hanno conquistato, e mantenuto per settimane, i titoli di apertura delle maggiori testate giornalistiche e televisive. Anche se qualche ritorno positivo potrebbe esserci, per esempio in termini di ridotta diffidenza verso i vaccini, credo che tutta questa turbolenza informativa (e organizzativa) non giovi affatto all’attività di lotta alle malattie infettive; non solo e non tanto per le risorse di tempo e di lavoro che sottrae.
Una caratteristica comune a queste campagne informative è quella di suscitare un considerevole livello di ansietà ottenuto combinando pericolosità e misteriosità della malattia (vere o presunte) con l’impotenza o l’inadeguatezza delle strutture sanitarie.
La conseguenza è la crescita di un atteggiamento di sfiducia verso le istituzioni sanitarie che spinge i governi (locali o nazionali) verso decisioni emotive: misure straordinarie, piani di emergenza, task force, numeri verdi e quanto altro, si spera, serva a mostrare che si sta facendo qualcosa, qualsiasi cosa sia.
La lotta alle malattie infettive, così come ogni altra attività di prevenzione, richiede una serie di azioni (la sorveglianza epidemiologica, le misure di profilassi, la informazione degli operatori sanitari e della popolazione) che possono essere efficaci solo se tra loro coordinate e basate su una solida rete organizzativa che non può essere improvvisata o continuamente modificata.
La crescita di attenzione, ad esempio, è molto probabile che provochi immagini epidemiologiche artefatte piuttosto che migliorare le conoscenze utili a intervenire (ieri, nel sito del Ministero della Salute, vi erano 3 casi sospetti e ben 33 segnalazioni “errate” di SARS).
Se si vuole migliorare la sensibilità dei sistemi di sorveglianza occorre operare sul medio e lungo periodo, con interventi in grado di coinvolgere innanzitutto i sorveglianti, e mantenere attivi i nodi periferici del sistema, in modo da operare azioni di filtro capaci di preservare anche un po’ di specificità. Se ogni volta si istituisce un nuovo flusso informativo diretto dal singolo medico al Ministro della Salute forse si mantiene il passo con le esigenze della audience televisiva ma si distrugge il lavoro della rete dei servizi di sanità pubblica.
Lo stesso vale per l’organizzazione degli interventi di profilassi.
Per fronteggiare una malattia come la SARS, nel nostro paese, esiste un Servizio Sanitario Nazionale (il Consiglio Superiore di Sanità, l’Istituto Superiore di Sanità, le Regioni, le ASL, i medici di famiglia, ecc. ecc.) che ha, da anni, sviluppato una propria rete organizzativa di sorveglianza che, a quanto pare, non è neppure stata presa in considerazione.
La decisione di creare un duplice riferimento esterno (una task force di esperti e addirittura un commissario unico di protezione civile) è decisamente sproporzionata allo scopo (organizzare la sorveglianza sanitaria dei viaggiatori) e probabilmente inopportuna dal punto di vista istituzionale.
La vicenda SARS deve comunque insegnarci alcune cose:
I viaggi: sono e sempre di più saranno un fattore di rischio importante per le malattie infettive. Attualmente rappresentano soprattutto un problema sanitario individuale (importiamo singoli casi che non si propagano nelle nostre collettività) ma la patologia di importazione è la spia di una tendenza che potrebbe portare anche a importanti cambiamenti epidemiologici buona parte delle malattie da viaggi costituisce un evento sanitario evitabile con l’adozione di norme comportamentali e l’applicazione di interventi di protezione individuale. Le patologie da viaggi comportano costi sociali elevati se confrontati con i costi degli interventi di profilassi per questi motivi la cosiddetta “medicina dei viaggi” rappresenta a tutti gli effetti un intervento di sanità pubblica ma deve essere capace di integrarsi e completarsi con le altre azioni in corso (di sorveglianza, di profilassi e di vaccinazione), rivolgersi a tutti gli aspetti del problema (non solo alla protezione dei turisti italiani diretti verso destinazioni esotiche) e mettere in campo, accanto alla mera erogazione di prestazioni vaccinali e di counselling, interventi di promozione e di educazione collettiva.
Le istituzioni sanitarie: occorre rilanciare l’idea che le malattie infettive si combattono con l’organizzazione, il metodo, la capacità di prevedere per prevenire. L’improvvisazione, almeno in questo campo, non paga; al contrario: alimenta la sfiducia e spinge verso decisioni irrazionali. Le Regioni e le Provincie autonome italiane hanno accolto il decentramento dell’assetto organizzativo del SSN creando un tavolo di coordinamento dedicato proprio per la lotta alle malattie infettive. Questa iniziativa ha già dimostrato la propria efficacia operativa, ad esempio, con il lancio della campagna di eliminazione del morbillo. Occorre che tutte le Istituzioni sanitarie prendano atto di questa novità e vi si confrontino.
Le priorità: occorre che le decisioni sul cosa fare e come fare vengano adottate in modo trasparente, sulla base di rigorose evidenze scientifiche, rispettando il punto di vista dei vari soggetti interessati alla decisione. Un problema sanitario, per essere meritevole di attenzione deve, anzitutto, essere importante (frequente e grave) e deve ammettere soluzioni efficaci e sicure. Sotto questo profilo, nel campo delle malattie infettive, le priorità sono altre e purtroppo ancora molte (l’eliminazione del morbillo, il controllo della tubercolosi, la prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale e dell’infezione HIV) ma su queste, per fortuna, si sta lavorando con maggior impegno e metodo.