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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

approfondimenti

La vaccinazione contro l’Hpv: uno strumento prezioso per la prevenzione del cervicocarcinoma

Cristina Giambi e Silvia Declich - reparto Epidemiologia malattie infettive, Cnesps, Iss

 

31 gennaio 2013 - È stato dimostrato che l’infezione persistente da tipi oncogeni di papilloma virus umano (Hpv) è la causa necessaria per lo sviluppo del tumore della cervice uterina. Questa evidenza ha permesso di affiancare allo screening cervicale un ulteriore strumento di prevenzione: la vaccinazione contro l’Hpv.

 

La vaccinazione contro l’Hpv

Ad oggi sono disponibili due vaccini preventivi contro l’Hpv: il vaccino quadrivalente Gardasil® (Sanofi Pasteur MSD) e il vaccino bivalente Cervarix® (GlaxoSmithKline), autorizzati nell’Unione europea a settembre 2006 e settembre 2007 rispettivamente. I due vaccini sono indicati per la prevenzione delle infezioni e delle forme pre-invasive e invasive del carcinoma della cervice uterina correlate a Hpv 16 e 18, responsabili di circa il 70% dei tumori della cervice.

 

I dati disponibili per ambedue i vaccini indicano che l’efficacia clinica stimata per la prevenzione delle lesioni preneoplastiche Cin2+ prodotte da Hpv 16 e 18 è pari al 99-100% nelle donne che non sono state ancora infettate da questi tipi di Hpv (la sigla Cin indica una neoplasia intraepiteliale cervicale che può essere di livello lieve “Cin1”, moderato “Cin2” e grave “Cin3”). I due vaccini forniscono un certo grado di protezione anche verso l’infezione da alcuni tipi di Hpv non vaccinali, come supportato da una metanalisi pubblicata nel 2011 che analizza i risultati di sette trial clinici controllati randomizzati che hanno incluso complessivamente oltre 40.000 donne [2].

 

Frequenza delle infezioni da Hpv 16 e 18 in Italia

Gli studi di prevalenza delle infezioni da Hpv 16 e Hpv 18 condotti in Italia sono in linea con la stima di casi di cervico-carcinoma dovuti a questi papilloma virus.

 

Una revisione di studi di prevalenza condotti in Italia, pubblicata nel 2012, stima una prevalenza di Hpv ad alto rischio nella popolazione generale femminile italiana pari all’8% [4]. La prevalenza risulta maggiore nelle giovani donne (17-22% in donne di 18-24 anni di età). La gran parte delle infezioni acquisite regrediscono spontaneamente, ma una quota che persiste produce modifiche cellulari che conducono allo sviluppo di cancro. Per quanto riguarda la prevalenza tipo-specifica, l’Hpv 16 è risultato il tipo più frequente in tutti gli studi presenti in letteratura con un valore medio di poco inferiore al 5%, variando dal 2% al 10%; la prevalenza di Hpv 18 è decisamente più bassa con un valore medio di poco superiore all’1%, variando tra 0-6%. La stessa revisione riporta che la prevalenza media nazionale di Hpv 16 tra le donne con lesioni istologiche e citologiche è del 35% per le Cin1, 64% per le Cin2/3 e 68% per i carcinomi invasivi; mentre la proporzione di Hpv 18 è 6% per le Cin1, 7% per le Cin2/3 e 11% per i carcinomi invasivi, senza differenze fra aree geografiche nella distribuzione dei tipi responsabili delle lesioni.

 

In particolare, uno studio italiano ha analizzato la prevalenza di tipi oncogeni di Hpv su 574 casi di cervicocarcinoma, rilevando una prevalenza di Hpv 16 e 18 del 74,4% e 80,3% dei cancri squamocellulari e degli adenocarcinomi rispettivamente [5]. Altri tipi frequenti risultano essere Hpv 31, 45 e 58 per il cancro squamocellulare e 45, 31, 35 e 58 per l’adenocarcinoma. L’Hpv 45 è risultato più frequente negli adenocarcinomi (13,3%) che nei tumori squamocellulari (13,3 vs 6,4%, p=0,04). Alla luce di questi dati, la quota di lesioni invasive dovute a Hpv 16 e 18, prevenibile dai vaccini disponibili, è stimata intorno al 77%.

 

Incidenza e mortalità del cervicocarcinoma in Italia e casi prevenibili con la vaccinazione

Nel periodo 1998-2002, le stime per l’Italia indicano un totale di 3418 nuovi casi diagnosticati ogni anno, con un’incidenza annuale di 9,8 casi di tumore della cervice uterina ogni 100.000 donne. Nel 2002 i decessi per tumore della cervice segnalati sono stati 370 e oltre 1756 le morti per tumore dell’utero non altrimenti specificato.

 

Considerando la misclassificazione di casi di cervicocarcinoma erroneamente classificati come tumore dell’utero non altrimenti specificato, si stima una mortalità per tumore della cervice uterina di 3 per 100.000 per anno, con un totale di circa 1000 decessi l’anno per cervicocarcinoma. La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è pari a circa il 70%.

 

Considerando che una quota del 77% di tumori della cervice uterina sono dovuti ad Hpv 16 e 18, oltre 2500 dei 3500 casi annui di cervicocarcinoma potrebbero essere considerati teoricamente prevenibili attraverso la vaccinazione. A questa stima potrebbero aggiungersi i casi di tumore del collo dell’utero dovuti a ceppi oncogeni di Hpv non 16 e 18 per cui i vaccini hanno mostrato una cross-protezione.

 

Offerta e adesione della vaccinazione contro l’Hpv in Italia

In Italia, la vaccinazione contro l’Hpv viene offerta gratuitamente e attivamente alle ragazze nel dodicesimo anno di vita dal 2008. Questa strategia è in linea con le raccomandazioni dell’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), che indica come target prioritario della vaccinazione le ragazze tra i 9 e i 13 anni di età: la vaccinazione delle pre-adolescenti consente, infatti, l’immunizzazione di ragazze che non hanno iniziato l’attività sessuale, garantendo la massima efficacia del vaccino. Inoltre la scelta delle dodicenni permette di rivolgersi a ragazze che frequentano la scuola dell’obbligo facilitando l’offerta attiva anche a gruppi a rischio di deprivazione sociale, di sfruttare le occasioni di contatto con le strutture vaccinali degli adolescenti già target di altri interventi vaccinali, di facilitare la comunicazione con le famiglie e approfittare dell’influenza genitoriale importante per programmi relativi a tematiche sensibili quali le malattie a trasmissione sessuale.

 

Nel 2007, al momento dell’introduzione della vaccinazione, l’Intesa Stato-Regioni  aveva fissato come obiettivo del programma di immunizzazione per Hpv il raggiungimento di una copertura ≥95%, con tre dosi di vaccino, entro i cinque anni dall’inizio del programma di vaccinazione. Il nuovo Piano nazionale della prevenzione vaccinale 2012-2014, approvato a marzo 2012, ha confermato le scelte strategiche indicate nell’Intesa del 2007, in termini di target e obiettivo di copertura vaccinale. Alla luce delle difficoltà incontrate, l’obiettivo è stato però rimodulato: ≥ 70% nelle dodicenni a partire dalla coorte del 2001, ≥ 80% nelle dodicenni a partire dalla coorte del 2002, ≥95% nelle dodicenni a partire dalla coorte del 2003.

 

Tuttavia, dopo 4 anni dall’avvio della chiamata attiva, la copertura vaccinale non risulta ancora ottimale e le differenze regionali sono marcate. La copertura media della coorte di nascita 1997 (la prima coorte a essere stata invitata) per 3 dosi di vaccino è del 66% (con un range tra le Regioni del 25-82%) e le coperture vaccinali delle coorti successive alla 1997 non mostrano l’incremento atteso.

 

Un progetto condotto dall’Istituto superiore di sanità in collaborazione con Asl e Regioni italiane (progetto Valore) sta analizzando i fattori organizzativi, logistici, sociali delle campagne vaccinali contro l’Hpv, nonché il punto di vista delle ragazze target della vaccinazione, delle loro famiglie e degli operatori vaccinali con il fine ultimo di raccogliere informazioni utili per identificare e promuovere azioni che possano incrementare l’adesione alla vaccinazione contro questo virus.

 

Il raggiungimento di alte coperture vaccinali per la vaccinazione contro l’Hpv permetterebbe di sfruttare a pieno le potenzialità di questa vaccinazione, che rappresenta uno strumento prezioso per la prevenzione primaria del tumore della cervice uterina.

 

Riferimenti

  1. ECDC guidance. Introduction of Hpv vaccines in European Union countries – an update. Disponibile su: http://ecdc.europa.eu/en/...
  2. Lu B, Kumar A, Castellsagué A, Giuliano AR. Efficacy and Safety of Prophylactic Vaccines against Cervical HPV Infection and Diseases among Women: A Systematic Review & MetaAnalysis. BMC Infectious Diseases 2011, 11:13 http://www.biomedcentral.com/1471-2334/11/13
  3. Rapporto AIRTUM 2006 Disponibile su: http://www.registri-tumori.it/...
  4. Paolo Giorgi Rossi, Francesco Chini, Piero Borgia et al. Epidemiologia del Papilloma virus umano (Hpv), incidenza del cancro della cervice uterina e diffusione dello screening: differenze fra macroaree in Italia. Human Papilloma Virus (Hpv), cervical cancer incidence and screening uptake: differences among Northern, Central and Southern Italy. Epidemiol Prev 2012; 36 (2), Periodo: marzo-aprile, pagine: 108-119. http://www.epiprev.it/...
  5. Giorgi Rossi, Mario Sideri, Francesca Maria Carozzi et al. Hpv type distribution in invasive cervical cancers in Italy: pooled analysis of three large studies. Infectious Agents and Cancer 2012, 7:26 http://www.infectagentscancer.com/content/7/1/26
  6. AIRT Working Group. Italian Cancer Figures - Report 2006. Incidence, mortality and estimates. Epidemiologia & Prevenzione. January-February 2006
  7. Giambi C, De Santis S. (Ed.).Workshop. La prevenzione dell’infezione da papilloma virus umano in Italia. Roma, 28 settembre 2009. Atti. Roma: Istituto superiore di sanità; 2010. (Rapporti ISTISAN 10/25).
  8. WHO 2006. Preparing for the introduction of Hpv vaccines: policy and programme guidance for countries.
  9. Intesa tra il governo, le Regioni e le Provincie autonome concernente “Strategie per l’offerta attiva del vaccino contro l’infezione da Hpv in Italia” del 20 dicembre 2007. Disponibile su: http://www.statoregioni.it/Documenti/DOC_016696_264%20csr.pdf
  10. Giambi C. Stato di avanzamento della campagna vaccinale per l’Hpv: dati di copertura vaccinale al 30/06/2011 Disponibile su: http://www.epicentro.iss.it/problemi/hpv/pdf/Hpv-30-06-2011.pdf
  11. VAlutazione Locale e REgionale delle campagne per la vaccinazione anti-Hpv: il progetto Valore. Disponibile su: http://www.epicentro.iss.it/problemi/hpv/valore.asp