Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

migranti e salute

Salute delle donne e dei bambini migranti: aspetti epidemiologici

A cura del reparto di Salute della donna e dell’età evolutiva, Cnesps-Iss

 

21 febbraio 2013 - La presenza di donne straniere rappresenta una realtà del nostro Paese. Dal punto di vista sanitario emerge chiaramente il profilo di una popolazione di donne immigrate prevalentemente giovani e in buona salute, che nel corso della loro esperienza di immigrazione si trovano esposte a tutta una serie di fattori di rischio, in gran parte riconducibili alle condizioni di emarginazione e di fragilità sociale in cui molte di loro vivono.

 

Per quanto riguarda l’esperienza della gravidanza e del parto in Italia, che interessa una parte rilevante della donne migranti, sebbene l’assistenza al percorso nascita sia universalmente garantita (anche alle donne prive di permesso di soggiorno) e complessivamente migliorata negli anni, permangono delle differenze tra straniere e italiane, come si evince dall’indagine condotta nel 2009 dall’Istituto superiore di sanità sul percorso nascita tra le immigrate e confermato dalle indagini successive sulla qualità dell’assistenza nel percorso nascita (consulta rispettivamente il rapporto Istisan 11/12 e il rapporto Istisan 12/39).

 

Percorso nascita

Secondo i dati dell’indagine del 2009, da un punto di vista socio-demografico le partorienti straniere rispetto alle italiane sono più giovani e con più figli e hanno un livello di istruzione più basso, anche se è presente una buona quota (16,7%) con un livello di istruzione elevato. Inoltre poco più della metà di loro dichiara di avere un’occupazione (meno delle italiane). Circa un terzo delle donne straniere intervistate ha una conoscenza scarsa o nulla della lingua italiana: ad avere problemi di comunicazione sono soprattutto le donne provenienti dalle aree asiatica e africana. Lo stato di salute generale delle donne straniere durante la gravidanza appare simile a quello delle italiane tranne che per una maggiore presenza di problemi di anemia e di infezioni delle vie urinarie, soprattutto tra le donne africane e sudamericane. Per quanto riguarda i vari aspetti legati alla prevenzione e cioè vaccinazioni effettuate nel corso della vita, test e screening effettuati in gravidanza, appare evidente come le straniere siano poco informate, subiscano quindi passivamente le decisioni di carattere assistenziale preventivo e non vengano messe nelle condizioni di partecipare a una scelta consapevole, soprattutto quando sono possibili più soluzioni alternative.

 

Complessivamente gli indicatori di qualità dell’assistenza alla nascita tra le donne straniere sono leggermente peggiori se paragonati a quelli delle donne italiane e permangono, specie per alcune etnie, problemi di accesso ai servizi e di fruizione di alcune opportunità assistenziali. Quasi la metà delle donne straniere intervistate hanno dichiarato di aver avuto almeno una difficoltà nell’essere assistita in gravidanza (46,2% delle straniere rispetto al 29,3% delle italiane). In particolare si registrano difficoltà di comunicazione (23,9%), difficoltà dovute a problemi economici (16,1%) e di tempo (19,5%); i rispettivi valori per le italiane sono 5,0%, 5,7% e 14,1%.

 

Tra le straniere risulta maggiore la proporzione di donne che non vengono assistite in gravidanza e la percentuale di quelle che entrano tardivamente in contatto con un operatore sanitario (oltre la 12 settimana di gestazione), entrambi indicatori di ridotta assistenza in gravidanza. A 3 mesi dal concepimento, infatti, il 12,8% delle straniere e il 5,4% delle italiane non ha ancora effettuato una prima visita di controllo. L’assistenza in gravidanza tra le donne immigrate avviene per lo più (oltre il 70%) ad opera del servizio pubblico (ginecologo o ostetrica di una struttura pubblica o di consultori familiari), mentre una proporzione equivalente tra le donne italiane riceve assistenza in gravidanza da parte di un ginecologo privato.

 

Si osserva una marcata criticità nell’assunzione dell’acido folico da parte delle donne straniere, che sembrano non riuscire a beneficiare di questa opportunità di salute. Analogamente è bassa la partecipazione ai corsi di accompagnamento alla nascita (14,8% delle straniere contro il 43,2% delle italiane, se si considera solo la gravidanza in corso al momento dell’indagine, e rispettivamente 19,6% e 64,0% considerando anche le gravidanze precedenti). Il motivo principale per le straniere della mancata partecipazione a un corso di accompagnamento alla nascita nella gravidanza in corso o in una precedente è la non conoscenza dell’esistenza dei corsi, ma la proporzione si è ridotta rispetto all’indagine condotta nel 2000/2001 (dal 42% al 29% nell’ultima indagine).

 

Rispetto agli accertamenti in gravidanza le donne straniere effettuano in media meno ecografie delle donne italiane, con valori superiori a 6 per le italiane e di 4 per le straniere; questi valori sono entrambi aumentati nel tempo e superano il numero di 3 ecografie raccomandato dal protocollo ministeriale attualmente in vigore.

 

Per quanto riguarda le modalità di espletamento del parto, a livello nazionale la proporzione di taglio cesareo nelle donne straniere rispetto alle italiane era 19,7% vs 21,2% nel 1990 e 28,4% vs 39,8% nel 2008. Da un’analisi ad hoc dei dati sull’indagine sull’assistenza al percorso nascita emerge che il rischio di partorire con taglio cesareo è influenzato, oltre che dall’area di residenza, dall’area di provenienza (rischio maggiore per le donne provenienti dall’Africa e dal Sudamerica, rispetto alle donne provenienti da Paesi a sviluppo avanzato).

 

Rispetto alla salute del neonato, gli indicatori relativi alla settimana gestazionale precoce, al basso peso alla nascita e all’indice di Apgar a 5 minuti dalla nascita evidenziano esiti peggiori per le straniere rispetto alle italiane. Gli aspetti critici relativi all’assistenza al post-partum e durante il puerperio rilevati tra le donne straniere riguardano le stesse aree critiche identificate tra le italiane: scarsa promozione e sostegno dell’allattamento al seno esclusivo e prolungato, insufficienti informazioni circa la ripresa dei rapporti sessuali e sulla contraccezione dopo il parto e scarso sostegno domiciliare in puerperio. Da un’analisi ad hoc dei dati sull’indagine sull’assistenza al percorso nascita emerge che le straniere subiscono una maggiore pressione a rientrare a lavorare entro 3 mesi dal parto, con maggiori conseguenze negative sull’allattamento al seno.

 

Il quadro relativo all’assistenza sociosanitaria in gravidanza ripropone una sorta di perversa concatenazione causale: la marginalità sociale, vissuta come estraneità ai consueti circuiti dell’informazione e scarsa conoscenza dei percorsi sanitari, si traduce in difficoltà di accesso alle strutture; questa difficoltà è causa a sua volta di sorveglianza prenatale ritardata e/o ridotta, che finisce per accrescere il rischio di esiti negativi per la salute della donna e del bambino (rischio già reso elevato dalle condizioni di marginalità).

 

L’interruzione volontaria di gravidanza

Un analogo meccanismo si osserva anche per quanto riguarda il ricorso all’interruzione volontaria di gravidanza (vg) tra le donne straniere. In Italia, negli ultimi 15 anni il numero di Ivg tra le donne straniere è aumentato, in relazione anche all’incremento progressivo della popolazione immigrata. Mentre nel 1995 soltanto il 6% del totale delle Ivg era a carico delle donne straniere, nel 2003 questa proporzione ha raggiunto il 26% e nel 2010 un aborto su 3 è stato effettuato da una donna straniera, per un totale di 38.331 Ivg. Tra queste, la maggioranza proviene dall’Europa dell’Est (51%). Come messo in evidenza anche nella relazione sulla legge 194 presentata dal ministro della Salutea ottobre 2012, negli ultimi anni si osserva una tendenza alla stabilità del fenomeno tra le donne straniere, con un forte decremento del tasso di abortività in questo gruppo di popolazione, in particolare tra le donne provenienti da Paesi a forte pressione migratoria (Pfpm), nonostante rimanga ancora molto più elevato che tra le italiane (nel 2009 il tasso per le cittadine italiane di età 15-49 anni è risultato pari a 6,9 per 1000, mentre pari a 26,4 per 1000 in quelle di Pfpm). Uno studio sull’Ivg tra le immigrate condotto nel 2004 dall’Istituto superiore di sanità (consulta il rapporto Istisan 06/17) ha mostrato che il loro ricorso all’aborto è da ricollegare soprattutto a un utilizzo fallimentare della contraccezione e a una scarsa conoscenza della fisiologia della riproduzione e del corretto uso dei metodi contraccettivi.

 

Sebbene in generale si conferma che le donne immigrate che fanno ricorso all’Ivg sono piuttosto giovani (età media pari a 27,9 anni), sono prevalentemente coniugate o conviventi con partner in Italia, hanno figli, possiedono un buon livello di istruzione e lavorano come colf o assistenti familiari, vengono a evidenziarsi quattro profili socio-demografici prevalenti tra le donne straniere intervistate:

  • donne a elevata precarietà sociale, tendenzialmente giovani, arrivate in Italia nell’ultimo anno, senza permesso di soggiorno, disoccupate e provenienti dalla Romania e dalla Nigeria
  • donne lavoratrici impegnate in attività di assistenza familiare (colf, baby sitter, assistenti familiari), con un buon livello di istruzione, integrate, in possesso di permesso di soggiorno e in Italia da diverso tempo, prevalentemente sudamericane
  • donne un po’ meno integrate, più giovani e con un più basso livello di istruzione rispetto a quelle del profilo 2, nubili o separate, da poco tempo in Italia (1-2 anni), prevalentemente originarie della Moldavia e dell’Ucraina
  • infine, donne coniugate o conviventi, immigrate al traino del partner o della famiglia d’origine, di età più avanzata, casalinghe o lavoratrici dipendenti, soprattutto cinesi e marocchine.

Metodi contraccettivi

La pillola risulta essere il metodo contraccettivo più citato dalle donne straniere (77%), in modo particolare da quelle provenienti dall’Africa e dal Sud America. Il preservativo (67%) è citato soprattutto dalle donne cinesi e nigeriane, mentre il coito interrotto (54%) è stato riportato dalla quasi totalità delle donne dell’Europa orientale. Circa la metà delle donne è a conoscenza della spirale e del metodo gino Knaus, o “calendario”. Da notare che, tra coloro che citano il calendario, molte (40%) non sono in grado di individuare correttamente il periodo in cui la donna può rimanere incinta. Un’ampia maggioranza delle donne straniere intervistate (64%) ha acquisito le informazioni sulla contraccezione nel Paese di origine principalmente da non professionisti sanitari (familiari, partner, amici) e un terzo di loro ha riferito di non aver avuto informazioni al riguardo da parte di alcun servizio dopo l’arrivo in Italia. Solo il 37% delle donne straniere ha riferito di essere a conoscenza della pillola del giorno dopo, tra queste l’11 l’ha utilizzata in precedenza.

 

Il 56% delle donne intervistate non aveva fatto alcun uso di contraccezione per evitare la gravidanza per cui è poi ricorsa all’Ivg; tra queste, il 46% ha riportato di non aver adottato alcuna precauzione perché in quel momento “non ci pensava”: sono soprattutto le donne sudamericane a mostrare un atteggiamento fatalista. La quasi totalità delle donne nigeriane non aveva utilizzato alcun metodo. Sul totale del campione, il 24% si era affidato a metodi a bassa efficacia (coito interrotto, metodi tradizionali) e infine il 20% a metodi efficaci, quali la pillola, la spirale, il preservativo e gli iniettabili. Quest’ultimo dato rileva dunque il fallimento di forme contraccettive affidabili, probabilmente da ricollegare a un uso scorretto e comunque alla mancanza di una contraccezione adeguata.

 

Un terzo delle donne intervistate ha dichiarato che prima di rivolgersi ai servizi per effettuare l’Ivg non sapeva dell’esistenza di una legge in Italia che garantisce a tutte le donne di abortire gratuitamente. L’indagine mette in evidenza una mancanza nella trasmissione di informazioni da parte dei servizi sanitari alle donne straniere, nell’ottica anche di rafforzarne le competenze e l’autonomia di scelte consapevoli di procreazione responsabile, aspetto ancor più critico considerando che invece le donne straniere, quando ricevono comunicazioni efficaci sulla contraccezione dopo il parto o l’Ivg dal consultorio familiare o dal personale ospedaliero, accolgono tali informazioni con attenzione e tendono a cambiare il loro comportamento in relazione alla programmazione familiare.

 

Un approfondimento effettuato sui dati della sorveglianza del ricorso alle Ivg ha messo in luce che le Ivg effettuate da giovani donne straniere tra i 10 e 24 anni sono circa il 27% del totale, con proporzioni simili tra le italiane e le giovani con cittadinanza di uno dei Paesi a forte pressione migratoria. Secondo i dati dell’Istat nel 2009 il tasso di abortività tra le straniere di età compresa tra 20 e 24 anni è 44,1 per 1000 donne residenti (44,7 se consideriamo solo Pfpm), oltre 4 volte superiore a quello delle coetanee italiane. Sebbene la situazione generale del ricorso all’Ivg delle giovani in Italia sia meno critica rispetto ad altri Paesi, emerge l’importanza di un intervento tempestivo su questo target considerando la criticità per le straniere e i benefici che possono derivare per la prevenzione delle Ivg a lungo termine.

 

I bambini stranieri in Italia: i dati di OKkio alla Salute

La presenza sempre più cospicua in Italia di bambini di origine straniera(che secondo i dati 2011 del iur, nella scuola primaria rappresentano il 9% sul totale degli iscritti) e di nati da madri straniere (che secondo i dati 2010 Istat, sono oltre il 17% dei nati vivi), fa crescere l’interesse per approfondire lo studio del loro profilo di salute. Così nel 2010 la seconda indagine di OKkio alla Salute, sistema di sorveglianza su stato ponderale e comportamenti a rischio dei bambini, promosso dal ministero della Salute e gestito dall’Istituto superiore di sanità, ha introdotto la rilevazione della nazionalità dei genitori permettendo di studiare il fenomeno nei figli di stranieri residenti in Italia.

 

Le analisi hanno mostrato che generalmente le prevalenze di sovrappeso e obesità sono più basse nei bambini con madre straniera rispetto a quelli con madre italiana, con l’unica eccezione delle madri dell’America Centro-Meridionale (Italia: 23,4% e 11,2%; Europa a sviluppo avanzato: 18,4% e 5,9%; Europa a forte pressione migratoria: 21,4% e 8,4%; Africa: 20,0% e 9,6% Asia: 18,7% e 8,7%; America Centro-Meridionale: 22,7% e 12,3%). Le madri straniere, sempre con l’eccezione delle donne dell’America Centro-Meridionale, tendono a identificare correttamente lo stato ponderale del proprio figlio in misura leggermente maggiore. L’eccesso ponderale della madre costituisce un forte fattore di rischio sia per la madre sia straniera che italiana.

 

È stata approfondita anche la conoscenza sulle abitudini alimentari dei bambini di origine straniera, poiché queste giocano un ruolo rilevante per la determinazione dello stato ponderale. In particolare tra i bambini una dieta squilibrata e non salutare può determinare sovrappeso e obesità con conseguenze negative, a breve e lungo termine, per la salute. Dai dati si osservano proporzioni più elevate di bambini che non hanno fatto colazione il giorno che sono stati intervistati tra quelli con madre proveniente da Paesi africani, asiatici o europei a forte pressione migratoria (10-12% rispetto al 9% dei bambini con madre italiana). Non ci sono differenze nella tipologia di cibi consumati a colazione: indipendentemente dalla nazionalità della madre, la maggioranza dei bambini prende latte e biscotti, anche se quelli la cui madre è originaria dell’Africa e dell’Asia riferiscono più spesso di aver mangiato cibi diversi da quelli che tradizionalmente compongono la prima colazione in Italia. Una criticità rispetto ai bambini con madre italiana è data dal consumo quotidiano di bevande zuccherate e/o gassate: dai dati riferiti dal genitore, si osserva una prevalenza di consumo di almeno una volta al giorno di oltre il 60% tra i bambini con madre di proveniente dall’America Centro-Meridionale, dall’Asia, dall’Europa Pfpm e dall’Africa (prevalenza massima di oltre l’80%).