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BEN - Notiziario ISS - Vol.15 - n.3

Marzo 2002

 

 

Epidemiologia del tetano in Italia

Donatella Mandolini1, Marta Ciofi degli Atti1, Biagio Pedalino2, Antonino Bella1, Barbara De Mei1, Silvana Parrocini1 e Stefania Salmaso1

1Laboratorio di Epidemiologia e  Biostatistica, ISS1, 2EPIET, Community Disease Surveillance Center, Belfast.

Il tetano è una malattia infettiva acuta, la cui sintomatologia è provocata dall’azione dell’esotossina prodotta durante la proliferazione di Clostridium tetani, ampiamente distribuito al suolo, nella polvere delle strade e nelle feci degli erbivori. La sintomatologia è caratterizzata da contrazioni muscolari dolorose, differenti per sede a seconda delle diverse forme cliniche (tetano localizzato, generalizzato, cefalico e neonatale) e la diagnosi è nella maggior parte dei casi esclusivamente clinica.

Grazie alla disponibilità, sin dagli anni ‘30, del vaccino antitetanico, la cui efficacia dopo tre dosi è stimata essere superiore al 90%, nei Paesi industrializzati il tetano è oggi una malattia rara.

In Italia, la vaccinazione antitetanica è stata resa obbligatoria dal 1938 per i militari, dal 1963 per i bambini nel 2° anno di vita e per alcune categorie professionali considerate più esposte a rischio di infezione (lavoratori agricoli, allevatori di bestiame, ecc.). Dal 1968 la somministrazione è stata anticipata al 1° anno di vita e il calendario vaccinale vigente prevede la somministrazione di tre dosi al 3°, 5° e 11°-12° mese di età. Al ciclo di base fanno seguito due dosi di richiamo, rispettivamente al 5°-6° anno di vita e fra gli 11 e i 15 anni; ulteriori dosi di richiamo sono raccomandate a cadenza decennale. A livello nazionale le coperture vaccinali entro 2 anni di età sono elevate (95% per la coorte di nascita del 1996). Tuttavia, non ci sono informazioni sull’esecuzione di richiami in età adulta, né sulla copertura vaccinale degli adulti e degli anziani.

Il tetano è soggetto a notifica obbligatoria dal 1955. Attualmente è inserito nella classe I, per cui è prevista la notifica entro 12 ore, anche soltanto per il sospetto di malattia. La definizione di caso è esclusivamente clinica. Come per tutte le malattie prevenibili da vaccino, la sorveglianza del tetano è fondamentale per valutare il successo dei programmi vaccinali.

I risultati riportati in questo studio si riferiscono all’analisi dei dati relativi alla morbidità e mortalità per tetano disponibili in Italia tra il 1955 e il 2000. L’analisi è stata eseguita sulla base di dati provenienti dalle diverse fonti disponibili. In particolare, per stimare l’incidenza di malattia sono stati utilizzati:

• l’archivio storico ISTAT degli anni 1955-70, in cui sono disponibili le notifiche annuali aggregate per fascia di età;

• le notifiche individuali ISTAT disponibili per gli anni 1971-96, che riportano data di notifica, luogo e data dei primi sintomi, età e sesso;

• le notifiche annuali aggregate per regione, classi di età e sesso fornite dal Ministero della Salute per gli anni 1997-99;

• il database in Epi Info gestito dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) dal 1998. In quest’archivio sono registrate le segnalazioni individuali inviate dalle ASL con tutte le informazioni contenute nella scheda di notifica e nell’eventuale documentazione sull’indagine epidemiologica, incluso lo stato vaccinale.

Per i decessi, invece, è stato utilizzato l’archivio delle cause di morte ISTAT, disponibile per gli anni che vanno dal 1970 al 1997. Questo archivio ha fornito il numero dei decessi per tetano, per anno e classi di età. I tassi di letalità sono stati calcolati come rapporto tra il numero dei decessi e il numero dei casi di malattia notificati.

La Figura illustra il numero di casi di tetano notificati per anno. Dalla seconda metà degli anni ’50 alla prima metà dei ’60 le notifiche di tetano risultavano in media 722 per anno (1,4 casi per 100 000 abitanti). Successivamente, e fino alla prima metà degli anni ’70, si osserva una brusca riduzione del numero dei casi, fenomeno che ha coinciso con l’introduzione della vaccinazione obbligatoria nei bambini all’inizio degli anni ’60. In seguito, la diminuzione dei casi è avvenuta più lentamente, fino a raggiungere il minimo storico di 65 casi nel 1991. Dal 1992 al 2000 il numero di casi è rimasto costante, con un numero medio di 102 casi per anno (0,2 casi per 100 000 abitanti). L’ultimo caso di tetano neonatale risale al 1982.

Considerando i dati relativi alle diverse aree geografiche, si nota che dagli anni ’70 agli anni ’90 si è verificata una riduzione di incidenza pressoché uniforme sul territorio nazionale. Infatti, il tasso d’incidenza per 100 000 abitanti standardizzato per età (popolazione di riferimento: censimento ISTAT 1991) è diminuito da 0,64 a 0,19 nel Nord, da 0,62 a 0,25 nel Centro e da 0,37 a 0,11 nel Sud.  In tutti i decenni considerati il tasso di incidenza del tetano nel Sud risulta più basso rispetto alla media nazionale.

La riduzione di incidenza osservata dagli anni ’70 agli anni ‘90 è evidente in tutte le fasce di età, come mostra la Tabella che riporta sia la distribuzione per età che per sesso. In tutto il periodo considerato il più alto tasso di incidenza si è osservato tra gli ultrasessantaquattrenni. Il decremento maggiore di incidenza si rileva nella classe di età 15-24 anni, dove l’incidenza è diminuita di circa venti volte, mentre il tasso tra gli individui di età superiore a 64 anni si è dimezzato nel corso dello stesso periodo. Complessivamente, rispetto alle altre fasce di età, la percentuale di casi negli ultrasessantaquattrenni è aumentata dal 40% negli anni ’70 al 70% negli anni ’90. Tale fenomeno è confermato anche dall’andamento dell’età mediana dei casi, che era di 58 anni negli anni ’70, di 63 negli anni ’80, e di 71 anni negli anni ‘90. In questo ultimo decennio, la distribuzione per sesso evidenzia che maschi e femmine hanno incidenze sovrapponibili fino a 64 anni di età, mentre tra gli anziani sono più colpite le donne. Questo dato è attribuibile al fatto che in questa fascia d’età le donne probabilmente hanno una copertura vaccinale inferiore rispetto ai coetanei maschi, che possono essere stati vaccinati durante il servizio militare o per motivi di lavoro.

Tra le 292 segnalazioni di casi pervenuti all’ISS negli anni 1998-2000, 181 casi (62%) riportano informazioni relative allo stato vaccinale; tali informazioni sono disponibili per il 56% degli uomini e per il 65% delle donne. Il 9,9% dei casi per cui è noto lo stato vaccinale risulta vaccinato (16,4% uomini e 7,1% donne).

Contemporaneamente alla diminuzione di incidenza è diminuita anche la letalità per tetano, che è passata dal 64% degli anni ’70 al 40% degli anni ’90.

L’attuale epidemiologia del tetano in Italia riflette l’offerta della vaccinazione negli anni. L’introduzione della vaccinazione obbligatoria per tutti i nuovi nati ha fatto sì che il numero totale di casi si sia ridotto dell’86% dalla metà degli anni ’50 a oggi, e attualmente il tetano colpisca soprattutto persone non vaccinate o vaccinate in maniera inadeguata. La diminuzione della letalità, inoltre, è presumibilmente attribuibile non solo al miglioramento dell’assistenza sanitaria, ma anche all’aumento della copertura vaccinale visto che il tetano nei vaccinati ha un decorso clinico più lieve.

Al contrario di quanto avviene per le malattie che si trasmettono da persona a persona, per il tetano  il raggiungimento di coperture vaccinali elevate in età pediatrica non consente di ottenere un effetto di protezione indiretta di popolazione (herd immunity). Inoltre, la presenza ubiquitaria nell’ambiente delle spore tetaniche rende praticamente impossibile l’eliminazione della malattia. Quindi qualunque individuo non adeguatamente vaccinato è potenzialmente a rischio. Nonostante i grandi successi raggiunti, negli anni ’90 l’incidenza del tetano in Italia è circa 10 volte superiore alla media europea e statunitense (1, 2). Il fatto che gli ultrasessantaquattrenni rappresentino il 70% dei casi sottolinea chiaramente la necessità di mettere a punto interventi di vaccinazione mirati a questo gruppo di età. Oltre a migliorare l’offerta della profilassi post esposizione a tutta la popolazione, è quindi necessario considerare l’offerta della vaccinazione antitetanica agli anziani, ad esempio in occasione delle campagne annuali di vaccinazione antinfluenzale.

Riferimenti bibliografici

1. Bardenheier B, Prevots DR, Khetsuriani N, et al. MMWR 1998; 47 (SS2): 1-13.

2. WHO. Regional Office for Europe. Health for all statistical database. Copenhagen; December 1999 (www.who.dk/country.htm).

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