Marta Ciofi degli Atti, Caterina Rizzo, Cristina Rota, Stefania Salmaso – Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (Cnesps, Iss)

Il recente articolo pubblicato da Tom Jefferson sul British Medical Journal (Bmj) ha portato all’attenzione della comunità scientifica e del pubblico i dati di efficacia e sicurezza disponibili sulla vaccinazione antinfluenzale, la cui offerta stagionale è appena iniziata in Italia (1).

Si è aperto quindi un interessante dibattito (2), cui riteniamo importante intervenire per fare il punto sulle evidenze disponibili e sulle loro eventuali ricadute di sanità pubblica.

L’influenza rappresenta un importante problema di sanità pubblica, perché ogni anno causa epidemie stagionali, che nei mesi invernali colpiscono in Italia il 5-10% della popolazione (3).

Sebbene i dati di sorveglianza si basino sulla rilevazione di manifestazioni cliniche compatibili con l’infezione da virus influenzali (influenza-like illness, Ili), comuni ad altre infezioni virali che si possono osservare durante la stagione influenzale, vi sono dati di letteratura che mostrano come il 32-55% dei casi di Ili siano attribuibili a virus influenzali (4, 5).

A causa della continua variabilità dei virus dell’influenza, la composizione del vaccino varia di anno in anno, sulla base di una previsione dei virus che circoleranno durante l’inverno nell’emisfero nord e durante l’estate nell’emisfero sud. Ogni anno, quindi, i singoli prodotti vengono valutati prima dell’autorizzazione all’uso, per dimostrarne l’immunogenicità. Esistono infatti dei criteri sierologici considerati indicativi di protezione che devono essere soddisfatti per autorizzare la formulazione del vaccino stagionale (6).

In Italia, come negli altri Paesi europei, la vaccinazione antinfluenzale è raccomandata per le persone di età pari o superiore ai 65 anni, per le persone di tutte le età con patologie croniche, e per determinate categorie professionali (7). Infatti, l’obiettivo della strategia vaccinale non è prevenire l’influenza nella popolazione generale, bensì di ridurre il rischio di complicanze e decessi, più frequenti in determinate categorie, in particolare negli anziani. I soggetti di età pari o superiore ai 65 anni risultano infatti essere la categoria più a rischio di avere complicanze gravi o morire per influenza. Da una recente analisi sull’eccesso di mortalità attribuibile all’influenza in Italia, condotta dal 1970 al 2001, è infatti emerso che ogni anno si verificano in media 8000 decessi in eccesso per tutte le cause, di cui circa 1000 per polmonite e influenza. L’84% di questi (pari rispettivamente a 6700 e 900 decessi in media per anno) riguarda gli ultrasessantaquattrenni (dati Cnesps, Iss).

La recente revisione sistematica pubblicata da Jefferson (8) considera i risultati di 64 studi epidemiologici pubblicati in letteratura e riferiti alla vaccinazione degli anziani (> 65 anni). Si tratta di trial clinici randomizzati (Rct), studi di coorte e caso-controllo che hanno valutato l’efficacia della vaccinazione antinfluenzale nella prevenzione di diversi esiti, tra cui ricoveri e mortalità, nonché gli effetti collaterali attribuibili alla vaccinazione.

La meta-analisi dei Rct mostra che, in presenza di un’elevata circolazione virale, l’efficacia del vaccino nel prevenire le Ili è del 43% (range 21-58%) e aumenta al 58% (range 34-73%) se si considera la prevenzione dell’influenza confermata in laboratorio.

I dati di efficacia nel prevenire gli esiti più gravi derivano invece dagli studi di coorte, con un’efficacia del 26% (range: 12-38%) nel prevenire i ricoveri per influenza e polmonite e del 42% (range: 24-55%) nel ridurre la mortalità per tutte le cause, in caso di buona corrispondenza tra composizione del vaccino e ceppi virali circolanti.

Se si considerano gli anziani istituzionalizzati, le stime di efficacia aumentano al 45% (range 16-64%) per prevenire i ricoveri per influenza e polmonite, al 42% (range 17-59%) per i decessi dovuti a influenza e polmonite e al 60% (23-79%) per i decessi da tutte le cause. L’efficacia della vaccinazione nel prevenire i ricoveri e i decessi è confermata anche dalla meta-analisi degli studi di tipo caso-controllo.

Per quanto riguarda la sicurezza del vaccino, sono stati considerati gli studi che analizzavano non solo gli eventi comuni a breve distanza dalla vaccinazione, ma anche eventi più rari, come la sindrome di Guillan-Barré (Gbs). Per quest’ultima, la meta-analisi evidenzia come dal 1978 in poi non sia stata documentata un’associazione significativa con la vaccinazione.

Per questo, gli autori concludono che il profilo di sicurezza del vaccino è accettabile. Sgombrato quindi il campo da dubbi sui possibili effetti collaterali della vaccinazione, restano aperte le considerazioni sull’efficacia. Gli autori riportano infatti che, sebbene la vaccinazione sia una possibile misura di controllo dell’influenza, la sua efficacia sul campo è modesta.

Al contrario, un’efficacia stimata del 42% nel ridurre la mortalità per tutte le cause negli anziani non sembra affatto trascurabile. Se consideriamo infatti che ogni anno l’eccesso di mortalità attribuibile all’influenza in questa fascia di età è di circa 6700 decessi, è chiaro che prevenirne 2700 rappresenta un grande successo di sanità pubblica.

Inoltre, è possibile che questi dati di efficacia di campo rappresentino una sottostima, visto che, secondo quanto riportato dalla stessa revisione sistematica, è possibile che proprio le persone più fragili, come chi è molto anziano o chi associa all’età avanzata patologie multiple di base, non ricevano la vaccinazione. Infine, le stime di efficacia sui ricoveri e i decessi soffrono di una “diluizione dell’effetto”, visto che sono basate su esiti clinici, non confermati in laboratorio. Tra questi casi sono quindi inclusi pazienti con malattie diverse dall’influenza, che non possono essere prevenute con la vaccinazione.

Al di là dell’importanza di produrre ulteriori evidenze scientifiche e valutare in modo sempre più appropriato l’efficacia di campo del vaccino antinfluenzale, emerge quindi chiaramente la validità della corrente strategia di vaccinazione contro l’influenza.

Bibliografia

• Jefferson T. Influenza vaccination: policy versus evidence. BMJ 2006; 333:912-5
• Nicoll A, Lopalco PL, Giesecke J. Evidence hunters versus public health workers. BMJ Rapid Responses, 3 November 2006
• Salmaso S, Bella A, De Mei B, Giannitelli S, Rota MC Donatelli I, Affinito C, Calzoletti L, Fabiani C, Fiaccavento S, Grisetti S; Puzelli S. FLU-ISS: sistema di sorveglianza sentinella dell’influenza  basata sui medici di medicina generale e pediatri di libera scelta. Rapporto sulla stagione 2004-2005. Rapporti ISTISAN, 2005/22, 1-79
• Wallace LA, Collins TC, Douglas JD, McIntyre S, Millar J, Carman WF. Virological surveillance of influenza-like illness in the community using PCR and serology. J Clin Virol. 2004 Sep;31(1):40-
• Zambon MC, Stockton JD, Clewley JP, Fleming DM. Contribution of influenza and respiratory syncytial virus to community cases of influenza-like illness: an observational study. Lancet. 2001 Oct 27;358(9291):1410-6.
• EMEA, CPMP. Note for Guidance on harmonization of requirments for influenza vaccines. 12 March 1997.
• Ministero della Salute. Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2006-2007. Circolare n. 2 - 18 aprile 2006 e nota integrativa.
• Rivetti D, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jefferson TO, Thomas R. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006; (3):CD004876.