Paolo D’Argenio - Agenzia sanitaria Regione Campania

23 aprile 2009 - Il Piano d’azione 2008-2013, prodotto alla fine del 2008 dall’Organizzazione mondiale della sanità nell’ambito della attuazione della Strategia globale per la prevenzione e il controllo delle malattie croniche (in italiano, pdf 75 kb), ha una struttura piuttosto chiara e semplice. Lo scopo è sollecitare in vari settori delle istituzioni e della società civile, una reazione per contrastare l’aumento delle malattie non trasmissibili. In che modo? Orientando gli sforzi verso la produzione di nuove conoscenze, operando al fine della riduzione dei quattro fattori di rischio principali: fumo, alimentazione scorretta, sedentarietà e alcol, e adattando i sistemi sanitari al mutato quadro epidemiologico dominato da malattie che non guariscono.

Questo scopo generale viene poi declinato in 6 obiettivi specifici:

1. implementare le priorità di salute nelle politiche non sanitarie dei governi (è il senso dello slogan “la salute in tutte le politiche”)
2. riorientare e reindirizzare i sistemi sanitari verso i problemi legati all’epidemia di malattie croniche (per esempio: preferenza per sistemi universalistici, enfasi sulle cure primarie, adozione di modelli di disease management)
3. intervenire sull’ambiente e sul contesto sociale per ridurre i consumi di alcol e tabacco, e per promuovere alimentazione sana e attività fisica
4. valorizzare la ricerca in ambito scientifico
5. fare sistema, promuovendo partnership e alleanze intersettoriali
6. utilizzare la sorveglianza epidemiologica come strumento imprescindibile di valutazione, azione e intervento.

Un’impostazione coerente

Ciò che colpisce è la coerenza di tutta questa impalcatura che si è andata via via costruendo negli anni, anche grazie al contributo di organismi sovranazionali come l’Ocse e la Banca mondiale. Solo per fare qualche esempio, si possono citare:

• la Convenzione quadro sul controllo del tabacco del 2003
• la Strategia globale su alimentazione, attività fisica e salute del 2004
• la Strategia europea di contrasto all’obesità e la risoluzione di Istanbul del 2006
• la Strategia europea contro le malattie non trasmissibili (“Gaining Health”) del 2006
• la Strategia europea per la riduzione dei danni correlati all’alcol del 2006.

L’evidence oggi disponibile sulle malattie croniche, insomma, rappresenta una tale massa critica da aver imposto a livello internazionale l’avvio di azioni, programmi e strategie integrate e intersettoriali.

Dopo un avvio promettente con l’approvazione del programma europeo “Guadagnare salute: rendere facili le scelte salutari” da parte del Governo (decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, 4 maggio 2007), il nostro Paese pare ora bloccato su altre priorità. Contemporaneamente, gli organismi sovranazionali confermano il loro indirizzo e gli impegni presi: la minaccia principale alla salute e allo sviluppo globale è quella rappresentata dalle malattie non trasmissibili, dai loro determinanti sociali e dai relativi fattori di rischio comportamentali. La salute deve essere considerata al pari e più di altri valori che ispirano le politiche, come quelli dell’efficienza, della produttività e della ricchezza.

Quali priorità? Ma perché questi indirizzi e orientamenti restano per lo più inascoltati nel nostro Paese, al di là delle poche occasioni in cui si organizza qualche convegno? Quali sono le barriere che impediscono di cogliere la ricchezza di questo punto di vista così articolato che indica, tra l’altro, una possibile via di uscita per le aree critiche del nostro sistema sanitario?

Innanzi tutto, probabilmente, c’è un motivo economico: quello della promozione della salute e della riduzione dei fattori di rischio è visto come un investimento che non procura un ritorno immediato, sul breve periodo. Agire oggi su fumo, alcol, sedentarietà, alimentazione può creare più problemi (immediati) che vantaggi per i decisori. Espressioni quali “incentivi per gli alimenti come frutta e verdura”, “disincentivi per alimenti grassi e zuccherini” o “regolamentazione del marketing degli alimenti” farebbero insorgere i produttori. E sappiamo che, soprattutto in questo periodo di crisi economica, le ragioni dei produttori (che danno lavoro) sono quelle più ascoltate.

Dietro questa ritrosia a considerare le malattie croniche una priorità c’è anche una motivazione culturale. Motivazione che ha a che fare con l’immagine e la costruzione sociale di malattie e condizioni come il diabete. Si tratta di patologie caratterizzate da sviluppo lento, con cui siamo ormai abituati a convivere quasi fossero un “male necessario”. Sulla scelta delle priorità di solito pesano infinitamente di più gli eventi acuti (come lo è stato nel recente passato l’epidemia di Sars) rispetto alle malattie cardiovascolari o al diabete. E così pure a livello mediatico: fa più notizia qualche decina di morti nel Sud-est asiatico per il virus dell’influenza aviaria che la strage silenziosa provocata quotidianamente da fumo e obesità. Si tratta di una dinamica che non può essere spiegata soltanto dalle pressioni esercitate dalle diverse lobby in campo, ma che è legata anche all’immaginario collettivo (emotivo e irrazionale) della paura dell’ignoto, del male sconosciuto, della piaga killer.

Per quanto riguarda infine la ristrutturazione dei sistemi sanitari per orientarli alle malattie croniche grazie a programmi di assistenza integrata (si veda, per esempio, il progetto Igea sul diabete), troviamo ancora forti resistenze dentro il sistema sanitario. Un sistema dove i singoli professionisti e le singole unità organizzative sembrano refrattarie al lavoro collaborativo in equipe.

Il ruolo chiave della sorveglianza

Un’ultima considerazione riguarda l’enfasi posta dal documento dell’Oms sulla sorveglianza. L’Italia su questo è al lavoro: dal 2006 ha preso il via il sistema di sorveglianza Passi, uno strumento interno al Sistema sanitario nazionale che sta già fornendo indicazioni utili alla programmazione e che consente di monitorare nel tempo i fattori di rischio e gli interventi di prevenzione, non solo a livello nazionale ma anche locale. Nel 2008 è partita la sorveglianza sull’obesità infantile con l’indagine OKkio alla Salute, mentre nel 2009 è stata avviata quella sui comportamenti degli adolescenti e sulla salute nella terza età (Passi d’argento). Altri sforzi vengono compiuti dai Registri tumori e da quelli sugli accidenti cardio e cerebrovascolari. Infine, una rinnovata collaborazione tra sistema sanitario e Istat potrebbe rendere molto più efficiente la rilevazione e l’utilizzo dei dati di mortalità. Non è tutto, ma è un grande impegno: è essenziale, allora, che queste sorveglianze siano viste e concepite all’interno della stessa cornice strategica.

Mi viene da dire che, se nel passato i professionisti della salute pubblica utilizzavano lo slogan “sorveglianza e azione”, ora questo slogan dovrebbe essere mutato in “sorveglianza è azione”. Il piano dell’Oms, infatti, incorpora e prevede in modo esplicito l’attivazione di sistemi di sorveglianza sulle cause di morte, sulle malattie croniche (registri tumori e cardiovascolari), sui fattori di rischio, sui determinanti sociali. Si tratta dell’innesco che serve a mettere in moto tutto il resto della macchina: advocacy per cambiare le priorità, fornire ipotesi alla ricerca, costruire partnership e alleanze, guidare e valutare gli interventi e le politiche.