Alessandro Lizioli, Direzione generale sanità - Regione Lombardia

Si riapre per l’ennesima volta la questione delle strategie di massa per le vaccinazioni anti meningiti. Poco importa se la storia ci insegna che una finanziaria abbia surclassato valutazioni epidemiologiche corrette e di grande impegno, introducendo un vaccino anti Hib. Dubbi potevano essere espressi, eppure non sono state altro che flebili voci che concludevano: “ma tanto c’è l’esavalente!”. Già, ma esisteva anche il pentavalente che pian piano si sgretolò.

I colleghi della Regione Lombardia si sono impegnati in una diffusa ricerca delle falle epidemiologiche del nostro sistema, andando a richiede alle Asl dati e integrazioni, auspicando rapide segnalazioni e tempestivi fax per monitorare un andamento epidemiologico che da anni non cambia, che resta lo stesso con epidemie piccole, circoscritte e facilmente (grazie al lavoro degli As) arginabili. Perché tanto ossessivo contendere, allora?

Il costo-beneficio è una pratica di studio farmacoeconomico che non è forse più quella ideale, considerando le poche malattie infettive prevenibili da vaccino che abbiamo ancora da controllare. Forse sarebbe bene parlare di altri scenari economici quali il costo-opportunità, ossia quanti posti letto una meningite occupa a scapito di altre affezioni pediatriche, ovvero quante meningiti si potrebbero evitare se conoscessimo il pattern di diffusione del meningococco o dello pneumococco. Comunque sarebbe utile aprire un sistema di valutazione delle strategie che di per sé non riguardano un vaccino, ma la vaccinazione.

Personalmente ho alcune considerazioni da fare. La prima riguarda la tecnologia. Credo fermamente nella genetica e credo che la vaccinologia troverà in questa disciplina moltissime soluzioni a molti problemi. Queste moltissime soluzioni avranno però sempre e un solo nome: vaccino. Che non è male, almeno per me, ma che conduce a valutazioni a priori non omogenee. Non è vero che la stessa valutazione data al vaccino contro la pertosse possa essere metodologicamente applicata al vaccino contro la meningite da meningococco C. Ritengo infatti che non sia possibile affrontare questi vaccini con la stessa metodologia di vent’anni fa. Oltretutto non è vero che questi vaccini necessitano di coperture al 95% per essere considerati protettivi nei confronti della collettività.

La tecnologia avanzante deve trovare nuove strategie di valutazione e di applicazione, altrimenti saremo sempre un passo indietro e non consentiremo ai nostri beneficiari di capire, riformulare ipotesi di confronto. Una strategia necessaria nel terzo millennio è quella di essere diffusori di certezze e non disseminatori di dubbi, perché lo richiede l’ambito sociale, perché la posizione dei cittadini nei confronti della prevenzione è cambiata.

La seconda considerazione riguarda appunto la programmazione sanitaria. Da sempre ho considerato l’epidemiologia come uno strumento e non come un giudice. L’epidemiologia indica la strada per prendere decisioni e non per evitarle. Personalmente credo che le obiezioni sollevate nell’articolo Vaccini anti meningiti: attenzione alle conseguenze (EpiCentro, 17 febbraio 2005) in termini epidemiologici siano irrilevanti: se prevenzione deve essere, perché aspettare che un microrganismo diventi talmente importante da “correre ai ripari”? Non si è aspettato molto prima di introdurre il vaccino contro l’Hib. Il consenso sul fatto che le meningiti non rappresentano un pericolo di sanità pubblica è unanime. Per fortuna, aggiungo!

Ci sono livelli di programmazione che non si fermano a tre anni. L’ignoranza del problema blenorragia ha portato negli Usa ad avere ceppi di N. gonorrhoeae resistenti; se il nostro traguardo di sanità pubblica è questo, allora ben vengano le valutazioni al conservatorismo. L’attenzione a un vaccino deve essere proporzionale all’impatto che la malattia ha sul territorio oppure ai benefici che una, sia pure lenta, campagna promozionale avrà sulla popolazione futura? Con queste malattie non ci preoccupa lo spostamento d’età, la dimensione epidemiologica delle sacche dei suscettibili. Ci preoccupa quel 10% di mortalità che comunque abbiamo. Poco, ma sempre lo stesso. Siamo disposti ad accettare, nel 2000, un siffatto tasso di mortalità senza nemmeno tentare di abbassarlo un po’, oppure l’attuale organizzazione lombarda non consente una campagna di adesione diffusa?

La terza considerazione la faccio per quello che secondo me è il vero problema: il counselling vaccinale. Un’amministrazione pubblica, una Regione, uno Stato che non infondono iniezioni fiduciali agli operatori che lavorano con i cittadini fallisce l’obiettivo di salute. Le valutazioni relative all’opportunità di effettuare campagne di massa sono assolutamente legittime, ma si tenga conto che la lettura equivalente ancora oggi barbaramente perpetrata è quella del “se non è obbligatorio, non serve”. Una discussione simile, oltre a essere epidemiologicamente scorretta per le ragioni sopra esposte, comporta un effetto collaterale legato alla percezione del vaccino da parte del medico che lo deve consigliare. La posizione a seguito di una conclusione che sconsiglia l’adozione di campagne di massa contro la meningite non deve indurre alla pericolosa convinzione che il vaccino se lo fa chi lo vuole. Ogni medico deve avere ben chiaro, per poi trasmetterlo al genitore, che esiste un’indicazione di effettuazione per questi vaccini che deve essere valutata e discussa. Valutazione che va oltre l’analisi farmacoeconomica. Dietro ogni counselling c’è un principio etico che i colleghi non mettono in luce. Mi chiedo: così ci prepariamo al superamento dell’obbligo? Il counsellor deve conoscere la materia e non avere pregiudizi. Frasi come quella riportata nell’articolo Vaccini anti meningiti: attenzione alle conseguenze (EpiCentro, 17 febbraio 2005): “…non sono ancora del tutto chiari i possibili effetti collaterali…” seminano il terrore tra gli operatori che lavorano negli ambulatori.

Come è possibile aiutare, consigliare e ben operare se nella mente di ciascuno si forma un sottile fumo di incertezza? Queste sono le responsabilità che siamo chiamati ad assumerci, prima tra tutte la coerenza dei messaggi. Non che una traccia di discussione non sia coerente, ma parlare di effetti collaterali, senza specificazione, alla luce di numerosi anni di vaccinazione anti meningococco nel Regno Unito, mi sembra francamente ingenuo. Se abbiamo paura di non farcela in termini organizzativi, questo non è responsabilità dei vaccini ma della nostra formazione.

In conclusione, ritengo che il contributo espresso nell’articolo Vaccini anti meningiti: attenzione alle conseguenze (EpiCentro, 17 febbraio 2005) sia accettabile solo sul piano teorico, ma non aggiungono nulla sulla necessità di fare qualcosa per le meningiti batteriche da meningo e da pneumococco che personalmente mi preoccupano forse di più della poliomielite.

Vogliamo o no riconoscere che siamo in una nuova era della vaccinologia? A questa siamo in grado di rispondere con considerazioni nuove? Oppure, alla luce di quanto mi sono sentito dire non poco tempo fa (“Lizioli è ancora l’unico che crede nei vaccini”) combattiamo le nuove tecnologie con atti fideistici e con la fondazione di nuovi tribunali contro l’eresia?