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Vaccini anti meningiti: attenzione alle conseguenze
Luigi Macchi, Anna Pavan, Maria Gramegna, Direzione generale sanità, Regione Lombardia
La disponibilità di dati epidemiologici completi e di qualità costituisce il presupposto per l’individuazione di strategie vaccinali adeguate: in questo senso la Regione Lombardia, consapevole della estrema urgenza di dare risposte qualificate alle comprensibili preoccupazioni circa le meningiti batteriche, ha costituito un apposito gruppo di lavoro e avviato un’indagine sui dati dell’ultimo quinquennio. In particolare, incrociando i dati del sistema di sorveglianza speciale, forniti dall’Iss, con quelli di notifica, ha richiesto alle Asl ulteriori dati su tutti i casi riscontrati: i risultati saranno oggetto di un prossimo report, ma, nella sostanza, viene confermato il contenuto livello di incidenza già segnalato da altri colleghi.
A questo proposito pare unanime la convinzione che non sia giustificabile l’adozione di una strategia di massa, anche, aggiungiamo, sulla base di altre considerazioni: non sono ancora del tutto chiari i possibili effetti collaterali dei preparati vaccinali, la loro compatibilità con le altre somministrazioni, l’impatto sui gruppi o ceppi non suscettibili di vaccinazione (i dati disponibili sono ancora preliminari e riguardano comunque realtà epidemiologiche molto diverse dalla nostra).
Tuttavia ci pare che la questione posta – implementare o meno la vaccinazione di massa – sia, allo stato attuale e nel nostro Paese, assolutamente teorica e priva della necessaria aderenza alla realtà che ogni strategia deve saper contemplare.
Vi è infatti da chiedersi: l’avvio di una offerta attiva e gratuita dei due vaccini potrà essere realizzata, in tempi brevi, relativamente alle fasce di età a rischio, ossia i minorenni per il meningococco e i bambini di età inferiore ai 5 anni per pneumococco? È realistico prevedere che si possa raggiungere il fatidico 90% di adesione a un vaccino che non è obbligatorio, va somministrato separatamente dagli altri e, sotto l’anno di vita, in tre dosi, rispetto a cui molti pediatri sono “tiepidi”? Crediamo che l’esperienza - durante la supposta epidemia del magentino l’adesione al vaccino fu del 45%- debba indurci a considerare uno scenario ben diverso, nel quale, a un’offerta pure gratuita, corrisponda un’adesione contenuta, disomogenea nel tempo e nello spazio: è evidente infatti che la richiesta sarà elevata nelle ASL e nei periodi ove si verificano i casi e bassa nelle situazioni opposte.
La domanda da farsi non è “Ci sono le condizioni epidemiologiche che impongono di introdurre il/i vaccino/i?”, ma “Che conseguenze può avere, sulla collettività, la vaccinazione al di sotto del valore-soglia?”.
In primo luogo deve essere chiarito che, con i livelli di incidenza attuali, ben poco cambierà in termini di casi evitati: e questo deve essere spiegato e ribadito, onde non confermare l’illusoria convinzione - che è la motivazione principale addotta per l’introduzione dei nuovi preparati – che le meningiti saranno così debellate.
Ancora, i dati sul “rimpiazzamento” di ceppi di pneumococco non suscettibili di vaccinazione sono parziali e quelli sul comportamento del meningococco di gruppo B riguardano situazioni con coperture elevate, dunque difficile delineare possibili conseguenze del profilo epidemiologico delle malattie, anche con possibili mutuamenti difficilmente gestibili.
Inoltre, quando si parla di una frequenza assoluta così contenuta, sono sufficienti uno o due anni per verificare una tendenza e su di essa fondare una strategia vaccinale?
Né sono convincenti strategie indirizzate al contenimento che, potremmo dire surrettiziamente, estendono le categorie a rischio ai frequentanti le comunità infantili (nella Regione Lombardia il 30% frequenta l’asilo nido e il 90% la scuola materna): anche in questo caso la letteratura presenta studi contrastanti rispetto al maggior rischio di essere portatori degli agenti patogeni coinvolti, né del tutto chiarito è il rapporto tra stato di portatore e rischio di malattia.
Un aspetto forse non sufficientemente discusso, ma che a nostro parere chiede un confronto è quello degli interventi di controllo all’insorgenza di cluster di meningiti di gruppo C, tenuto conto che, al configurarsi di particolari condizioni epidemiologiche, la vaccinazione antimeningococco di gruppo C può inserirsi come strumento di aiuto per la chemioprofilassi ai contatti stretti, che rimane comunque l’intervento prioritario da attivare con tempestività.
Nell’ambito della stesura delle linee guida per gli operatori delle Asl lombarde si è ravvisata la necessità di dettagliare meglio le “particolari condizioni epidemiologiche”, considerate le caratteristiche della nostra Regione, con presenza di agglomerati urbani ad alta e media densità abitativa che ostacolano l’individuazione di confini entro i quali considerare “ragionevole” il collegamento epidemiologico tra più casi.
Abbiamo ipotizzato questa indicazione, sulla quale vorremmo stimolare un confronto: “Il presentarsi di due o più casi di meningite/sepsi sostenuta da Neisseria meningitidis sierogruppo C, in un breve arco temporale (indicativamente da uno a due mesi), nell’ambito di una collettività o di un gruppo di popolazione epidemiologicamente identificabile o che insiste su di un’area topograficamente limitata, può essere fortemente indicativa dell’insorgenza di un cluster”.
L’opinione pubblica e i politici chiedono risposte immediate e risolutive: l’esperienza del vaccino antimorbilloso ci insegna che responsabilità di chi elabora strategie è invece evitare interventi che, pur rassicuranti nel breve periodo, implicano ricadute nulle o addirittura negative in tempi successivi, utilizzando con costanza e coerenza i dati di EBM/EBP, che invece, inspiegabilmente, non sempre vengono richiamati a supporto di scelte e strategie.
La disponibilità di dati epidemiologici completi e di qualità costituisce il presupposto per l’individuazione di strategie vaccinali adeguate: in questo senso la Regione Lombardia, consapevole della estrema urgenza di dare risposte qualificate alle comprensibili preoccupazioni circa le meningiti batteriche, ha costituito un apposito gruppo di lavoro e avviato un’indagine sui dati dell’ultimo quinquennio. In particolare, incrociando i dati del sistema di sorveglianza speciale, forniti dall’Iss, con quelli di notifica, ha richiesto alle Asl ulteriori dati su tutti i casi riscontrati: i risultati saranno oggetto di un prossimo report, ma, nella sostanza, viene confermato il contenuto livello di incidenza già segnalato da altri colleghi.
A questo proposito pare unanime la convinzione che non sia giustificabile l’adozione di una strategia di massa, anche, aggiungiamo, sulla base di altre considerazioni: non sono ancora del tutto chiari i possibili effetti collaterali dei preparati vaccinali, la loro compatibilità con le altre somministrazioni, l’impatto sui gruppi o ceppi non suscettibili di vaccinazione (i dati disponibili sono ancora preliminari e riguardano comunque realtà epidemiologiche molto diverse dalla nostra).
Tuttavia ci pare che la questione posta – implementare o meno la vaccinazione di massa – sia, allo stato attuale e nel nostro Paese, assolutamente teorica e priva della necessaria aderenza alla realtà che ogni strategia deve saper contemplare.
Vi è infatti da chiedersi: l’avvio di una offerta attiva e gratuita dei due vaccini potrà essere realizzata, in tempi brevi, relativamente alle fasce di età a rischio, ossia i minorenni per il meningococco e i bambini di età inferiore ai 5 anni per pneumococco? È realistico prevedere che si possa raggiungere il fatidico 90% di adesione a un vaccino che non è obbligatorio, va somministrato separatamente dagli altri e, sotto l’anno di vita, in tre dosi, rispetto a cui molti pediatri sono “tiepidi”? Crediamo che l’esperienza - durante la supposta epidemia del magentino l’adesione al vaccino fu del 45%- debba indurci a considerare uno scenario ben diverso, nel quale, a un’offerta pure gratuita, corrisponda un’adesione contenuta, disomogenea nel tempo e nello spazio: è evidente infatti che la richiesta sarà elevata nelle ASL e nei periodi ove si verificano i casi e bassa nelle situazioni opposte.
La domanda da farsi non è “Ci sono le condizioni epidemiologiche che impongono di introdurre il/i vaccino/i?”, ma “Che conseguenze può avere, sulla collettività, la vaccinazione al di sotto del valore-soglia?”.
In primo luogo deve essere chiarito che, con i livelli di incidenza attuali, ben poco cambierà in termini di casi evitati: e questo deve essere spiegato e ribadito, onde non confermare l’illusoria convinzione - che è la motivazione principale addotta per l’introduzione dei nuovi preparati – che le meningiti saranno così debellate.
Ancora, i dati sul “rimpiazzamento” di ceppi di pneumococco non suscettibili di vaccinazione sono parziali e quelli sul comportamento del meningococco di gruppo B riguardano situazioni con coperture elevate, dunque difficile delineare possibili conseguenze del profilo epidemiologico delle malattie, anche con possibili mutuamenti difficilmente gestibili.
Inoltre, quando si parla di una frequenza assoluta così contenuta, sono sufficienti uno o due anni per verificare una tendenza e su di essa fondare una strategia vaccinale?
Né sono convincenti strategie indirizzate al contenimento che, potremmo dire surrettiziamente, estendono le categorie a rischio ai frequentanti le comunità infantili (nella Regione Lombardia il 30% frequenta l’asilo nido e il 90% la scuola materna): anche in questo caso la letteratura presenta studi contrastanti rispetto al maggior rischio di essere portatori degli agenti patogeni coinvolti, né del tutto chiarito è il rapporto tra stato di portatore e rischio di malattia.
Un aspetto forse non sufficientemente discusso, ma che a nostro parere chiede un confronto è quello degli interventi di controllo all’insorgenza di cluster di meningiti di gruppo C, tenuto conto che, al configurarsi di particolari condizioni epidemiologiche, la vaccinazione antimeningococco di gruppo C può inserirsi come strumento di aiuto per la chemioprofilassi ai contatti stretti, che rimane comunque l’intervento prioritario da attivare con tempestività.
Nell’ambito della stesura delle linee guida per gli operatori delle Asl lombarde si è ravvisata la necessità di dettagliare meglio le “particolari condizioni epidemiologiche”, considerate le caratteristiche della nostra Regione, con presenza di agglomerati urbani ad alta e media densità abitativa che ostacolano l’individuazione di confini entro i quali considerare “ragionevole” il collegamento epidemiologico tra più casi.
Abbiamo ipotizzato questa indicazione, sulla quale vorremmo stimolare un confronto: “Il presentarsi di due o più casi di meningite/sepsi sostenuta da Neisseria meningitidis sierogruppo C, in un breve arco temporale (indicativamente da uno a due mesi), nell’ambito di una collettività o di un gruppo di popolazione epidemiologicamente identificabile o che insiste su di un’area topograficamente limitata, può essere fortemente indicativa dell’insorgenza di un cluster”.
L’opinione pubblica e i politici chiedono risposte immediate e risolutive: l’esperienza del vaccino antimorbilloso ci insegna che responsabilità di chi elabora strategie è invece evitare interventi che, pur rassicuranti nel breve periodo, implicano ricadute nulle o addirittura negative in tempi successivi, utilizzando con costanza e coerenza i dati di EBM/EBP, che invece, inspiegabilmente, non sempre vengono richiamati a supporto di scelte e strategie.
