Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

rischio pandemia

Integrazione e coordinamento contro il rischio pandemia

Alberto Tozzi - Ospedale Bambin Gesù, Roma

 

Come fare la prevenzione al meglio utilizzando in modo ottimale le risorse disponibili? In fondo questa domanda ce la poniamo tutti i giorni e ogni giorno cerchiamo di trovare le risposte giuste per prendere le migliori decisioni.

 

Quello che cambia rispetto alle situazioni che siamo abituati a gestire quotidianamente è l'assoluta imprevedibilità di come potrebbe svilupparsi una eventuale pandemia influenzale. Tutte le regole sulle quali cerchiamo di fondare le decisioni di sanità pubblica sono in questa situazione inutili. E allora possiamo solo affidarci a una serie di ipotesi basate sulle migliori conoscenze che abbiamo. Sappiamo quale fu l'impatto sociodemografico della pandemia del 1918 e sappiamo anche che le pandemie successive furono più contenute. Abbiamo a disposizione la sequenza genetica del virus responsabile. Ma non sappiamo molto di più.

 

I vaccini

È molto difficile trasferire le conoscenze che abbiamo sviluppato a proposito del vaccino influenzale stagionale a un vaccino che non abbiamo mai sperimentato. È bene anche fare chiarezza sulla confusione che si crea quando parliamo di efficacy ed effectiveness. Quest'ultima si diluisce nel corteo di virus respiratori che circolano naturalmente se parliamo di vaccini antinfluenzali stagionali. In caso di pandemia saremmo strettamente interessati all'effetto preventivo sul solo virus pandemico. Quello che non sappiamo bene è quanto potrebbe essere efficace un simile vaccino. Ed è davvero difficile generalizzare le osservazioni sui vaccini stagionali. Per fortuna non abbiamo ancora nessuno scenario clinico nel quale effettuare sperimentazioni. Abbiamo studi preliminari nei quali si valuta l'immunogenicità di vaccini candidati a essere utilizzati. Si cerca di orientare il processo produttivo di questi potenziali vaccini verso le stesse linee di produzione dei vaccini stagionali. Però, data la necessità di indurre una protezione elevata possibilmente già dopo la prima dose, le formulazioni in via di sviluppo conterranno probabilmente elevate quantità di antigeni ed eventuali adiuvanti. Quindi, oltre ai dati di immunogenicità, ci serviranno dati di sicurezza solidi prima di utilizzare questi vaccini su larga scala (vedi vaccini contro l'antrace).

 

Ma le categorie a rischio? Se potremo disporre di un vaccino che sarà uno strumento per limitare i danni di una pandemia, di loro ci dobbiamo preoccupare per primi. Sappiamo tutti che oggi, nella più ottimistica delle ipotesi, poco più del 10% degli individui appartenenti alle popolazioni a rischio riceve il vaccino antinfluenzale. Forse sarebbe utile attrezzarsi per garantire che queste popolazioni ricevano intanto la vaccinazione stagionale. E poi i medici: inutile sottolineare che meno del 10% dei medici italiani ricevono la vaccinazione antinfluenzale. In uno scenario di possibile pandemia (l'abbiamo imparato con la Sars), i medici possono costituire una popolazione cruciale per la circolazione dell'infezione.

 

Gli antivirali

Ancora una volta dobbiamo sviluppare delle ipotesi alla luce delle piccole evidenze a nostra disposizione. Niente da fare per amantadina e rimantadina se H5N1 sarà il virus da battere. Forse più efficaci zanamivir e oseltamivir. Ma le scorte delle quali si vorrebbero dotare alcuni governi sarebbero sufficienti? Non è uno scherzo trattare milioni di persone simultaneamente e in breve tempo. Alcuni modelli matematici indicano che questi farmaci potrebbero essere utili nel rallentare la circolazione virale. Ma i modelli sono basati su assunzioni che non possiamo verificare su grandi popolazioni. Anche in questo caso dovremo quindi raccogliere prove sul campo.

 

Integrazione con la sanità veterinaria

Lo stretto controllo e la sorveglianza delle infezioni aviarie sono la premessa indispensabile per capire la dinamica di una possibile pandemia. Alcune misure di controllo sugli animali sono probabilmente efficaci, come una serie di limitazioni sulla circolazione degli animali vivi da importazione. Ma certo, in un'epoca in cui bastano poche ore per viaggiare da un continente all'altro, non ci aspettavamo che la diffusione di H5N1 fosse sostenuta dagli uccelli migratori. Probabilmente questa esperienza serve anche per riflettere sul ruolo delle misure preventive delle infezioni negli allevamenti intensivi. Eppure noi abbiamo avuto esperienze simili nel passato. Nel 2000 l'Italia ha avuto una tremenda epidemia di influenza aviaria a seguito della quale molti allevamenti hanno dovuto procedere allo stamping out sistematico. Una conseguenza indiretta di quella esperienza fu una diminuzione della circolazione degli stipiti di salmonella tipicamente trasmessi dai gallinacei che non era prevista.

 

Integrazione internazionale

Una cosa è certa: quando le minacce che derivano dalle malattie infettive superano i confini di una nazione, si formano coalizioni tra Paesi impensabili in altri contesti. Una situazione simile l'abbiamo già vissuta per la Sars. Una rete virtuale di laboratori è stata in grado in pochissimo tempo di individuare e descrivere il codice genetico del coronavirus responsabile della malattia. La richiesta da parte dell'Oms di impegnarsi in uno sforzo coordinato secondo linee predeterminate è un patrimonio prezioso: è il modo attraverso il quale sarà possibile monitorare l'eventuale efficacia degli interventi preordinati in modo rapido. Abbiamo dalla nostra anche la rapidità dei mezzi di comunicazione, un elemento che si è rivelato decisivo in altre situazioni di emergenza.

 

Informazione del pubblico

Su questo versante le cose non sono andate bene. Si è cercato di far passare il concetto che la vaccinazione antinfluenzale stagionale fosse utile a prevenire la co-infezione con H5N1. Questo forse nel Sud-est asiatico, ma davvero difficile dalle nostre parti. Se l'obiettivo era quello di indurre l'abitudine alla vaccinazione antinfluenzale, bisognava dirlo chiaramente. La grande confusione creata dalla paura della pandemia non giova ai programmi di prevenzione. Personalmente credo che vadano comunicate anche le incertezze, le situazioni nelle quali è difficile prendere delle decisioni. Non bisogna aver paura di confrontarsi con il pubblico. Su alcuni quotidiani internazionali sono comparse le cifre delle richieste di informazione su motori di ricerca su internet su “influenza aviaria” nei mesi autunnali: impressionanti. Vuol dire che l'informazione va curata.

 

La valutazione in corso d'opera

Quello che sicuramente potrà essere utile sarà la capacità di verificare quali dei provvedimenti in atto per limitare la circolazione del virus pandemico sarà più efficace. Questo costringerà a rendere i programmi preventivi il più flessibili possibile. Bisognerà essere rapidi, monitorare continuamente gli interventi approfittando del coordinamento internazionale ed essere pronti a cambiare rotta rapidamente. Per la Sars, alla fine, abbiamo applicato un sistema elementare, storicamente collaudato: la quarantena. Non credo, però, che in caso di pandemia influenzale questo ci aiuti. I virus influenzali hanno infatti un tasso di riproduzione di base assai più alto e un tempo di incubazione più breve. E per quanto riguarda vaccini e antivirali, una risposta l'avremo solo quando ci troveremo in mezzo alla pandemia.

H5N1 è al momento il miglior candidato a scatenare una pandemia. Ma è anche vero che questo virus circola nella specie aviaria da qualche anno e non esiste ancora un virus con potenziale pandemico in grado di essere trasmesso da persona a persona. I governi che hanno deciso di garantire le scorte di vaccini e antivirali sono quelli che hanno redatto piani pandemici nei quali trovano posto tutte le altre iniziative qui citate: dalla sorveglianza, all'integrazione con la sanità veterinaria, all'informazione al pubblico (http://www.eiss.org/html/pandemic_plans.html). Forse i punti più importanti delle scelte strategiche sono l'integrazione di iniziative multiple e la capacità di adattarsi ai risultati ottenuti. Ed è una sfida da accettare per forza.


 

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