Luisella Grandori – Servizio epidemiologia, Dipartimento di sanità pubblica - Azienda Usl di Modena

All'interno della profonda trasformazione culturale avvenuta nell’ultimo decennio, nella concezione del rapporto tra il medico e le persone che si rivolgono a lui per proteggere la propria salute, le vaccinazioni presentano alcuni aspetti peculiari e particolarmente interessanti. Si tratta infatti di un atto medico complesso, rivolto al singolo e nello stesso tempo finalizzato a un risultato di salute per l’intera comunità.

L’obbligatorietà delle vaccinazioni è nata in Italia in un contesto storico molto lontano e diverso da quello attuale. Il divario tra le norme dettate allora e la realtà odierna sta diventando sempre più evidente, e il cambiamento appare quindi necessario. Tuttavia le caratteristiche intrinseche della prevenzione con le vaccinazioni e la disomogeneità tuttora presente tra le diverse aree del Paese, sia in termini di organizzazione dei servizi vaccinali che in termini socioculturali, impongono cautela nei tempi e nei modi per l’attuazione di un cambiamento.

Quando, nel 1999, lo Stato decretò la possibilità che i bambini frequentassero la scuola anche senza aver eseguito le vaccinazioni (1), abolì nei fatti l’obbligo vaccinale. La mia impressione è che lo spirito di questa indicazione, che voleva iniziare un cammino, non sia stato allora colto fino in fondo e che sia mancato il dibattito che invece ora vedo, con piacere, accendersi.

Il superamento dell'obbligo vaccinale richiede una serie di prerequisiti culturali e organizzativi da garantire su tutto il territorio nazionale, per evitare un collasso delle coperture vaccinali nelle aree più fragili o la perdita del “governo” di un’attività tanto complessa e delicata.

La consapevolezza

Il primo requisito da costruire (o semplicemente rafforzare) è la consapevolezza degli operatori sanitari del loro ruolo di “servizio” alla persona e della loro posizione paritaria nei confronti di chi si rivolge a loro per proteggere la propria salute o quella dei propri figli, pur nella diversità dei ruoli, delle responsabilità, dei diritti e dei doveri di ciascuna delle parti. A questo proposito, mi pare fondamentale che i medici conoscano e interiorizzino i contenuti dei documenti internazionali sui diritti inviolabili della persona (dal Codice di Norimberga alla dichiarazione di Helsinki, fino alla più recente Convenzione europea di Oviedo sui diritti dell’uomo e la biomedicina) (2), così come della Costituzione italiana (art. 32) (3) e del Codice di deontologia medica (art. 30) (4). Questi documenti chiariscono infatti i principi etici sui quali si basa il diritto delle persone di essere informate in modo corretto e completo, di esprimere la propria volontà (scegliere), e di dar forma alla propria esistenza. Temi discussi vivacemente in campo internazionale su tutti gli ambiti della medicina (e non solo), ma dei quali in Italia si sente ancora troppo poco l'eco.

È stato proprio a partire dai fondamenti etici e dalla consapevolezza che l’offerta di qualsiasi atto medico presuppone la possibilità di un’accettazione o di un rifiuto, che l’Ausl di Modena ha predisposto (fin dal 1999) una procedura per l’acquisizione del consenso o del dissenso informato alle vaccinazioni (5). Nel giro di pochi anni (nel 2001) questa procedura è stata acquisita in tutta l’Emilia Romagna (6), dopo una formazione ad hoc rivolta agli operatori che ha privilegiato innanzi tutto l’approfondimento degli aspetti etici sottesi, ma anche la definizione e l’offerta di strumenti regionali per garantire l’informazione (anche dei genitori) e la formazione continua del personale sanitario.

L’informazione

Un altro aspetto al quale porre particolare attenzione è infatti l’informazione. Se è diritto delle persone essere adeguatamente informate, è dovere dei medici informare in modo corretto e completo. Perciò è necessario che essi dispongano di tutte le conoscenze necessarie per mettere in grado i genitori di valutare e scegliere. A questo proposito credo ci sia da lavorare ancora molto in diverse aree del Paese. È necessario implementare ulteriormente la qualità della sorveglianza delle malattie e delle sospette reazioni avverse ai vaccini, ma anche disporre delle valutazioni di impatto delle vaccinazioni, effettuate dalle agenzie istituzionali (Iss). Per venire incontro a queste esigenze conoscitive degli operatori sanitari e dei cittadini, l’Ausl di Modena si è impegnata da tempo nella produzione di rapporti periodici locali (7, 8, 9) e progetti formativi specifici. Iniziativa che ha determinato un senso di maggiore sicurezza degli operatori e il rispetto verso i servizi pubblici anche da parte dei cittadini più esigenti e dubbiosi, compresi quelli che fanno capo al movimento locale contrario alle vaccinazioni (Vaccinetwork).

Appare inoltre necessario salvaguardare la correttezza delle informazioni rivolta ai cittadini. Troppo spesso in Italia sono state diffuse notizie in palese contrasto con ciò che indicavano le agenzie nazionali e le Regioni (basti pensare all'antinfluenzale), determinando uno stato di pericolosa incertezza e confusione sulle conoscenze sia dei pediatri che dei genitori. A questo scopo potrebbe essere utile chiarire meglio e rendere più visibile all’esterno, il ruolo di “autorithy” delle agenzie pubbliche nazionali e delle Regioni: l’obiettivo è rendere le loro valutazioni (condivise in modo preliminare e interlocutorio con le varie figure professionali, associazioni mediche e società scientifiche) un punto di riferimento autorevole e privilegiato per i mezzi di comunicazione, i medici e i cittadini.

L’organizzazione

E da ultimo, ma non perché sia meno importante, per pensare al superamento dell'obbligo vaccinale si dovrà garantire il funzionamento ottimale della “macchina organizzativa” che in molte Regioni appare ancora fragile. Le anagrafi vaccinali, l’offerta attiva (gli inviti), le verifiche di avvenuta vaccinazione, il calcolo agevole delle coperture, non sono patrimonio uniforme e diffuso su tutto il territorio nazionale. Questi obiettivi di qualità, contenuti anche nel Piano nazionale di prevenzione (9), sono in via di attuazione, ma è verosimile che richiedano ancora alcuni anni per essere raggiunti.

In conclusione, il superamento dell’obbligo vaccinale appare una scelta eticamente condivisibile e da perseguire, ma richiede la costruzione o il rafforzamento di presupposti culturali e organizzativi che non sembrano ancora abbastanza consolidati e diffusi in tutto il Paese. Una sfida affascinante e impegnativa: rimbocchiamoci le maniche!

Riferimenti bibliografici

1) Circolare ministeriale (Sanità e Pubblica e Istruzione) del 23 settembre 1998. Certificazioni di vaccinazioni obbligatorie.

2) Convenzione per la protezione dei Diritti dell’Uomo e della dignità dell’essere umano nei confronti dell’applicazioni della biologia e della medicina: Convenzione sui Diritti dell'Uomo e la biomedicina. Oviedo, 4 aprile 1997. Ratificata in Italia con Legge n. 145 il 28 marzo 2001.

http://www.iss.it/binary/coet/cont/ConvOviedo.1128329819.pdf

3) Costituzione della Repubblica Italiana http://www.quirinale.it/costituzione/costituzione.pdf

4) Codice di deontologia medica http://www.sanita.segreteria.sm/...

5) Grandori L. De Palma A. Obiezione all’obbligo vaccinale: riflessioni, valutazioni e proposte. Dipartimento Salute Infanzia - Azienda Usl di Modena, 1999.

6) Regione Emilia Romagna. Procedure da adottare nei casi di inadempienza all’obbligo vaccinale in età pediatrica. Nota del Servizio Prevenzione Collettiva del 20 aprile 2001.

7) Grandori L. Goldoni CA, Galavotti S. et al. Risultati di salute delle vaccinazioni pediatriche in Provincia di Modena – Rapporto 2002. Dipartimento di Sanità Pubblica - Azienda Usl di Modena, agosto 2004

http://www.ausl.mo.it/dsp/vaccinazioni/...

8) Grandori L. Galavotti S. Sighinolfi G. Andamento di alcune malattie infettive prevenibili con le vaccinazioni. Provincia di Modena. Aggiornamento al 31.12.2003. Dipartimento Sanità Pubblica, Azienda Usl di Modena, aprile 2006

http://www.ausl.mo.it/dsp/epi/pdf/pubblicazioni/...

9) Grandori L, Gatti MG, Poggioli P. Sorveglianza degli eventi avversi ai vaccini 0-17 anni segnalati in Provincia di Modena nel 2002 e nel 2003. Dipartimento di Sanità Pubblica, Azienda Usl di Modena, 2005.

http://www.epicentro.iss.it/problemi/vaccinazioni/...

10) Piano Nazionale di Prevenzione attiva 2004-2006. http://www.epicentro.iss.it/focus/piano_prevenzione/...