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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Convegni Aie

Le disuguaglianze di salute e le politiche internazionali: storia e prospettive

Giovanni Berlinguer, membro della Commissione per i determinanti sociali della salute dell’Oms, nel suo intervento al convegno di primavera del 2008 dell’Aie, ha descritto il percorso storico dei legami fra politica e disuguaglianze sanitarie: dalle prime iniziative in Inghilterra fino alla situazione attuale e alle attività della Commissione.

 

«Un dato particolare, che peraltro avevo studiato già nella mia tesi di laurea, è illuminante sui legami fra politiche sociosanitarie e disuguaglianze socioeconomiche. A Roma, fra il 1935 e il 1950, le differenze socioeconomiche nella mortalità infantile sono aumentate, e in particolare sono aumentate proprio durante la guerra, quando a causa delle difficoltà economiche e della presenza di molti rifugiati l’attenzione verso il mondo dell’infanzia era piuttosto scarsa. Nello stesso periodo, a Londra, è successo il contrario: il gap sociosanitario è diminuito, grazie all’interessamento delle autorità e all’impegno della popolazione, che si concretizzavano in distribuzioni di latte e altri interventi. Il punto più alto delle politiche sanitarie inglesi durante la guerra è stato il progetto del welfare state, e insomma del servizio sanitario nazionale, presentato da William Beveridge nei primi mesi del 1942, appena due mesi dopo che in Germania era stata approvata la tragica decisione sulla soluzione finale della questione ebraica».

 

La nascita della Commissione

Sei anni dopo, nel 1948, nasceva l’Organizzazione mondiale della sanità, che nel 2005 ha creato la Commissione per i determinanti sociali della salute, sulla base del presupposto che l’azione nel settore sanitario è solo una delle azioni che influenzano la salute della popolazione: altri fattori, come la casa, il lavoro e le disuguaglianze, hanno un effetto ancora più marcato.

 

Dal punto di vista etico, l’accento dato all’importanza di ridurre le disuguaglianze si ricollega alla doppia valenza di salute espressa da Amartya Sen: come bene essenziale per la vita e come precondizione per la libertà. Dal punto di vista scientifico, il punto di partenza è la comprensione delle disuguaglianze inique che attraversano tutte le società.

 

«Già dalla prima riunione della Commissione, a Santiago del Cile, le emozioni sono state molto forti. Eravamo 18 persone, nominate dall’Oms, ognuna delle quali conosceva all’inizio al massimo due o tre delle altre. Ma nonostante le iniziali difficoltà di comunicazione, poi l’accordo è stato quasi sempre unanime. Solo una volta un rappresentante si è rifiutato di votare una decisione perché andava contro la Costituzione del suo paese», ha raccontato Berlinguer.

 

Ai lavori della Commissione hanno contribuito circa 10 mila persone fra esperti, militanti e membri di organizzazioni. Già 11 Stati hanno adottato ufficialmente i principi della Commissione, ma una strada parallela, e almeno altrettanto importante, è quella dei movimenti della società civile. In sostanza, i pilastri della Commissione sono due: il gruppo degli esperti dell’Oms e il gruppo di ricerca di Londra guidato da Michael Marmot. Inoltre la Commissione è affiancata da 10 nuclei di ricerca, ognuno con una diversa specializzazione: per esempio l’infanzia, il lavoro, la governance ecc..

 

La situazione europea oggi

A livello europeo, oggi, le strategie sull’equità nella salute si basano sull’assunto comune che quasi ogni istituzione (trasporti, istruzione ecc) riguarda direttamente o indirettamente la salute. L’unità di fondo non esclude però che alcuni Paesi, come il Regno Unito e quelli dell’Europa settentrionale, possano mettere in atto esperienze positive a livello locale.

 

Secondo Berlinguer ci sono però ostacoli rilevanti, che vanno contro l’idea di ridurre le disuguaglianze: «Il primo è il nuovo trattato, in corso di ratifica. In base al principio di sussidiarietà, infatti, l’Unione europea non può svolgere compiti che possono essere svolti dai singoli Stati: è vietata cioè l’armonizzazione delle leggi degli Stati membri in tema di sanità.

 

Il secondo ostacolo è che l’Unione europea si concentra sulle malattie transfrontaliere con i metodi poco efficaci dell’isolamento e della quarantena, senza ricordare quello che Robert Koch aveva già capito alla fine dell’Ottocento, e cioè che le malattie vanno combattute dove hanno origine».

 

Con il regolamento Reach, poi, l’Europa ha voluto posizionarsi su standard avanzati in tema di sostanze chimiche, ma il rischio è la migrazione delle industrie inquinanti nei Paesi in via di sviluppo. Per Berlinguer «il progresso europeo è sicuramente positivo, ma si può e si deve perseguire anche senza danneggiare il resto del mondo».

 

Le tre fasi del progresso dell’equità

Berlinguer ha poi illustrato le tre fasi in cui si è articolato lo sviluppo della coscienza delle disuguaglianze sociali. Il progresso iniziato con Beveridge ha avuto un grande impulso, dopo la guerra, con la decolonizzazione. Il punto più alto è stato raggiunto probabilmente nel 1978, con la Conferenza di Alma-Ata sull’assistenza sanitaria primaria, sotto la guida del direttore generale dell’Oms Halfdan Mahler.

 

Da quel momento, però, è iniziata una seconda fase, caratterizzata da politiche sanitarie diverse: l’avvento del neoliberismo ha portato con sé la concezione della salute come condizione per gli investimenti e l’arricchimento. In questa visione il sistema sanitario universale è considerato un peso per lo Stato, un ostacolo per la produzione di ricchezze. In linea con questa impostazione è diminuito il peso internazionale dell’Oms, a vantaggio di altre istituzioni, come l’Organizzazione mondiale per il commercio (Wto) e la Banca mondiale.

 

La terza fase si è avviata attorno alla metà degli anni Novanta, quando si sono concretizzate la consapevolezza e l’angoscia per l’esplosione delle disuguaglianze e la crescita delle loro cause: la sperequazione dei guadagni, i cambiamenti climatici che hanno le conseguenze più gravi nei Paesi più poveri e la crescente carenza d’acqua, che in molte aree del mondo è ormai un privilegio anziché una necessità collettiva. «Di fronte a questa situazione», ha concluso Berlinguer, «resto comunque ottimista, perché su questi temi si sta lavorando come mai prima».