Focus

Nella prima sessione del convegno si è parlato di valutazione dell’efficacia degli interventi e del ruolo degli studi osservazionali in vari contesti (trattamento sclerosi multipla, sicurezza sul lavoro, strategie antitabacco e rischio cardiovascolare). Dagli interventi dei relatori e dalla discussione che ne è seguita sono emersi spunti utili per aprire nuove strade?

Sì, senz’altro. Si tratta di passare dall’assumere che i vari tipi di studio forniscono evidenze con diverso livello gerarchico (al livello più alto si collocano le evidenze basate sul trial randomizzato) al privilegiare la valutazione della qualità dei differenti studi, randomizzati e osservazionali. C’è oggi un forte interesse per il tema della valutazione in ambiti diversi dalla clinica, per i quali il trial randomizzato non può essere assunto come l’unico modello di riferimento.

 

In che modo ci si può aprire a nuovi criteri, strumenti e procedure senza perdere il rigore metodologico tipico dello studio sperimentale?

Sia gli studi sperimentali sia quelli osservazionali presentano limiti e sono soggetti a errori. In linea di principio, il rigore metodologico non dipende dal tipo di studio ma da come lo studio è disegnato e condotto. Lo studio sperimentale, con la “randomizzazione” mette al riparo dalle possibili distorsioni che dipendono dal non tenere conto della variabilità della popolazione; ma questa variabilità si può considerare anche negli studi osservazionali con rigore assai vicino al trial. D’altra parte, va considerato il fatto che la randomizzazione effettuata all’inizio dello studio non garantisce che le due popolazioni (in studio e controllo) continuino a essere confrontabili nel tempo. Ciò vale, in particolare, nel caso di follow-up lunghi e interventi su popolazioni “sane” che hanno libertà di comportamento e quindi di scegliere le prestazioni offerte dai sistemi sanitari.

 

Nella seconda sessione si è invece parlato della trasferibilità delle prove di efficacia e della valutazione dell’impatto degli interventi di prevenzione e delle politiche. Il mondo della sanità pubblica e l’epidemiologia in che misura contribuiscono a questo processo di valutazione?

Ognuno con i propri strumenti: quello dello studio (i ricercatori) e quello delle “policies” (chi deve prendere decisioni per la salute dei cittadini).

Il tema della valutazione è cruciale e costituisce una vera e propria sfida per la comunità scientifica e per i decisori: da parte degli operatori sanitari e ricercatori la sfida è quella di essere capaci di fornire indicazioni sull’efficacia e sui benefici di cui sono portatori gli interventi, e da parte dei decisori, innanzi tutto il ministero, quella di tradurre le indicazioni in pratiche mediche e politiche per la salute.

Peraltro nel sistema Grade per la produzione di linee guida e raccomandazioni, la forza delle raccomandazioni viene determinata, oltre che dal livello di evidenza, anche da altri parametri, fra cui il bilancio tra effetti desiderati e indesiderati, i valori e le preferenze, i costi. È un importante passo avanti e, a mio giudizio, contribuisce anche a definire meglio il rapporto tra ricercatori e decisori che, oltre all’evidenza scientifica, richiede la messa in campo di ulteriori valori.

 

Quali sono i punti deboli (per esempio, durante la discussione è emerso il problema della difficoltà di rilevare il fumo passivo tra le mura domestiche) e i punti di forza (per esempio, il fatto che Passi sia un sistema di sorveglianza centrato sulla realtà locale) degli attuali sistemi di sorveglianza disponibili in Italia?

Un punto debole è senz’altro l’assenza di programmi di monitoraggio sistematici per le condizioni di esposizione regolate, peraltro, da leggi nazionali: ciò vale per il fumo, ma si può estendere anche ad altri ambiti, come l’ambiente di lavoro. Punti di forza sono l’acquisizione di strumenti e modelli replicabili con le dovute attenzioni alle specificità territoriali. Ne è un esempio Moniter, il progetto, in parte incluso nell’ambito del programma strategico del ministero “Ambiente e salute”, sulla sorveglianza e il monitoraggio ambientale e sanitario della Regione Emilia-Romagna in relazione alla presenza di inceneritori.

In Italia, esistono inoltre consolidati sistemi di sorveglianza su patologie, estesi a gran parte del territorio nazionale, fra i quali la rete dei registri tumori (Airtum) e la rete ReNam sui mesoteliomi maligni.

 

È possibile, e come, ampliare il numero di indagini condotte su lunghi periodi capaci di monitorare la prevenzione?

È quello che ci si augura. Si sta definendo proprio in queste settimane, da parte del ministero e delle Regioni Italiane, il Piano nazionale della prevenzione. Come associazione italiana di epidemiologia siamo convinti che la valutazione d’efficacia e il monitoraggio degli interventi di prevenzione debbano essere criteri da tenere sempre in considerazione per scegliere quali interventi effettuare. Ci si augura, quindi, che la ricerca per la prevenzione venga adeguatamente supportata.

 

Com’è possibile implementare una maggiore collaborazione tra le associazioni e tra le discipline?

Questo convegno è nato anche a seguito della sollecitazione del centro Cochrane italiano. Nel novembre 2008, con i colleghi della Società italiana di statistica medica (Sismec) e degli igienisti (Siti) abbiamo affrontato le criticità della ricerca epidemiologica in Italia. Credo che le occasioni di confronto tra associazioni scientifiche siano importanti per valutare come procedere per raggiungere molti obiettivi comuni.

 

Qual è il suo personale bilancio complessivo del convegno?

Positivo certamente, soprattutto come momento di riflessione e di confronto. Intendiamo percorrere questa strada nelle prossime occasioni congressuali.

 

Leggi lo speciale sul convegno di primavera Aie 2009.