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hpv e carcinoma della cervice
Infezioni genitali da Hpv e carcinoma della cervice uterina

Antonietta Filia - reparto Epidemiologia delle malattie infettive, Cnesps - Iss

Rosita Verteramo - dipartimento di Scienze ginecologiche, Università La Sapienza - Roma

Serena Donati – reparto Salute della donna e dell’età evolutiva, Cnesps - Iss

Marta Ciofi degli Atti - reparto Epidemiologia delle malattie infettive, Cnesps - Iss

 

Lo stato attuale delle conoscenze

Il carcinoma della cervice uterina continua a rappresentare un importante problema sanitario: a livello mondiale è il secondo tumore maligno della donna, con circa 500.000 nuovi casi stimati nel 2002, l’80% dei quali nei Paesi in via di sviluppo (1). Esistono tuttavia rilevanti differenze geografiche di incidenza del carcinoma cervicale, legate soprattutto alla diversa diffusione di programmi di screening organizzati per la sua prevenzione. Infatti, nelle nazioni che hanno avviato programmi di screening organizzati basati sull’offerta del Pap-test alle donne di età compresa tra i 25 ed i 64 anni, si è assistito nelle ultime decadi a un importante decremento dell’incidenza di questa neoplasia (2).

 

Il carcinoma cervicale è il primo cancro a essere riconosciuto dall’Organizzazione mondiale della sanità come totalmente riconducibile a un’infezione (3). Il carcinoma della cervice è infatti causato dall’infezione genitale da virus del papilloma umano (Hpv). A tutt’oggi sono stati identificati più di 120 genotipi di Hpv che infettano l’uomo e, tra questi, 40 sono associati a patologie del tratto anogenitale, sia benigne che maligne. I diversi tipi di Hpv vengono infatti distinti in basso e alto rischio di trasformazione neoplastica. I genotipi a basso rischio sono associati a lesioni benigne come i condilomi anogenitali, mentre quelli ad alto rischio sono associati al cancro cervicale oltre che ad altri tumori del tratto anogenitale, come per esempio il carcinoma del pene, della vulva, della vagina e dell’ano.

 

I genotipi virali ad alto rischio più frequentemente implicati nel carcinoma cervicale sono il 16, cui vengono attribuiti circa il 60% di tutti i casi di questa patologia neoplastica, seguito dal 18, responsabile di circa il 10% dei casi. Pertanto, complessivamente, circa il 70% di tutti i carcinomi cervicali sono associati alla presenza di Hpv 16 o 18 (4).

 

L’infezione da Hpv è molto frequente nella popolazione: si stima infatti che oltre il 75% delle donne sessualmente attive si infetti nel corso della vita con un virus Hpv, con un picco di prevalenza nelle giovani donne fino a 25 anni di età (5). La storia naturale dell’infezione è fortemente condizionata dall’equilibrio che si instaura fra ospite e agente infettante. Esistono infatti tre possibilità di evoluzione dell’infezione da Hpv: regressione, persistenza e progressione.

 

La maggior parte (70-90%) delle infezioni da papillomavirus è transitoria, perché il virus viene eliminato dal sistema immunitario prima di sviluppare un effetto patogeno (5). La persistenza dell’infezione virale è invece la condizione necessaria per l’evoluzione verso il carcinoma. L’acquisizione di un genotipo virale ad alto rischio aumenta la probabilità di infezione persistente. In questo caso, si possono sviluppare lesioni precancerose che possono poi progredire fino al cancro della cervice. La probabilità di progressione delle lesioni è correlata anche ad altri fattori, quali l’elevato numero di partner sessuali, il fumo di sigaretta, l’uso a lungo termine di contraccettivi orali, e la co-infezione con altre infezioni sessualmente trasmesse (5).

 

Generalmente il tempo che intercorre tra l’infezione e l’insorgenza delle lesioni precancerose è di circa cinque anni, mentre la latenza per l’insorgenza del carcinoma cervicale può essere di decenni (5). Per questo, la prevenzione del carcinoma è basata su programmi di screening, che consentono di identificare le lesioni precancerose e di intervenire prima che evolvano in carcinoma.

 

La situazione italiana

In Italia, i dati dei registri nazionali tumori relativi agli anni 1998-2002 mostrano che ogni anno sono stati diagnosticati circa 3.500 nuovi casi di carcinoma della cervice (pari a una stima di incidenza annuale di 10 casi ogni 100.000 donne). Circa 1000 donne sono morte per questa patologia (6). Nel corso della vita, il rischio di avere una diagnosi di tumore della cervice è del 6,2 per mille (1 caso ogni 163 donne), mentre il rischio di morire è di 0,8 per mille. Sia l’incidenza che la mortalità mostrano una riduzione nel corso del tempo (6).

 

Per quanto riguarda la prevalenza dell’infezione da Hpv in Italia, i dati disponibili su donne di età compresa tra 17 e 70 anni, che afferivano a controlli ginecologici di routine o a programmi di screening (pap-test), mostrano una prevalenza del 7-16% (7-11). Nelle donne con diagnosi di citologia anormale la prevalenza sale invece al 35% (12), per arrivare al 96% in caso di diagnosi di displasia severa o oltre (Cin2+) (13).

 

In accordo con le linee guida internazionali, in Italia il pap-test è raccomandato ogni tre anni, per le donne di età compresa tra 25 e 64 anni. Secondo i dati dell’Osservatorio nazionale screening, l’adesione ai programmi organizzati di screening della cervice è andata aumentando nel tempo. Nel 2004, questi programmi hanno infatti avuto come popolazione target il 64% delle donne italiane di 25-64 anni, rispetto al 16% nel 1998. L’adesione all’invito resta però insufficiente (38%), se confrontata con i livelli raccomandati dalle Linee guida europee e dalla Commissione oncologica nazionale (85% del target). Esistono inoltre importanti variazioni geografiche di adesione all’invito, con un trend in decremento da Nord a Sud (46% al Nord, 36% al Centro, 24% al Sud) (14).

 

Molte donne, tuttavia, effettuano il pap-test pur non aderendo a programmi di screening organizzato. Dallo studio Passi risulta infatti che il 78% delle donne in età da screening ha eseguito almeno un Pap-test a scopo preventivo e che circa il 70% lo ha effettuato negli ultimi 3 anni.

 

I vaccini preventivi

In questo panorama, si inserisce il programma di sviluppo di vaccini per la prevenzione primaria dell’infezione da Hpv. Sono stati infatti recentemente messi a punto due prodotti, che sono in corso di registrazione a livello europeo. Si tratta del Cervarix (GlaxoSmithKline), vaccino bivalente per Hpv 16 e 18 (tipi ad alto rischio), e il Gardasil (Merck), vaccino tetravalente per Hpv 6, 11 (a basso rischio), 16 e 18 (ad alto rischio). Entrambi i vaccini vengono somministrati in 3 dosi (a 0,1 e 6 mesi e 0, 2, 6 mesi rispettivamente).

 

I vaccini sono stati valutati a partire dai 9 anni di età. La vaccinazione prima dell’inizio dei rapporti sessuali è particolarmente vantaggiosa perché induce un’efficace protezione prima di un eventuale contagio con Hpv. Dai dati finora pubblicati emerge infatti che entrambi i prodotti inducono una risposta immune in oltre il 90% delle vaccinate. Nei 4-5 anni successivi alla vaccinazione, il vaccino ha prevenuto praticamente il 100% dei casi di displasia cervicale causati dai Hpv 16 e 18, che si stima siano responsabili del 70% dei carcinomi cervicali (15).

 

La disponibilità futura di questi vaccini costituisce certamente una grande opportunità di prevenzione. Per quanto riguarda le possibili strategie vaccinali da impiegare, rimangono vari aspetti critici che devono essere tenuti in considerazione, quali la durata dell’efficacia e l’eventuale necessità di richiami nel tempo, l’identificazione del target, in termini di età e sesso dei soggetti cui offrire la vaccinazione, la fattibilità delle strategie vaccinali tenendo conto delle implicazioni sociali di un vaccino contro una malattia a trasmissione sessuale rivolto alle bambine, e l’impatto sulle politiche di screening. Va infatti sottolineato come, dal momento che la vaccinazione non previene la totalità delle infezioni da Hpv ad alto rischio, anche in caso di campagne di vaccinazione sarà necessario proseguire con le attività di screening organizzato.

 

Referenze

  1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBCAN 2002: cancer incidence, mortalità and prevalence worldwide IARC CancerBase No 5, version 2.0. Lyon: IARC Press; 2004
  2. Levi F, Lucchini F, Negri E, Franceschi S, La Vecchia C. Cervical cancer mortality in young women in Europe: patterns and trends. Eur J Cancer 2000 ;36 :2266-2271.
  3. IARC Working Group. Human Papillomaviruses. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans,vol. 64. Lyon. International Agency for Research on Cancer; 1995.
  4. Munoz N, Bosch FX, Castellsague X, Diaz M, de Sanjose S, Hammouda D, et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer 2004; 111:278-85.
  5. Frazer IH, Cox JT, Mayeaux EJ, Franco EL, et al. Advances in prevention of cervical cancer and other Human Papillomavirus-related diseases. Ped Infect Dis J 2006; 25:S65-81
  6. AIRT working group. I tumori in Italia-Rapporto 2006. Incidenza, mortalità e stime. Epidemiologia e prevenzione 2006; (1) S: 64-65
  7. Ronco G, Ghisetti V, Segnan N, Snijders JFP, Gillio-Tos A, Meijer CJLM, Merletti F, Franceschi S. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Turin, Italy. European Journal of Cancer 41, 297-305
  8. De Francesco MA, Gargiulo F, Schreiber C, Ciravolo G, Salinaro F, Manca N.Detection and genotyping of Human papillomavirus in cervical samples from Italian patients. J Med Virol 2005; 75: 588-592
  9. Centurioni MG, Puppo A, Merlo DF, Pasciucco G, Cusimano ER, Sirito R, Gustavino CA. Prevalence of human papillomavirus cervical infection in an Italian asymptomatic population. BMC Infectious diseases 2005; 5:77.
  10. Salfa MC, Bocci C, Lillo F, Brunini de Sousa SM, Barbero M, Stayton C, Suligoi B. Epidemiologia dell’infezione cervico-vaginale da Human Papillomavirus (HPV) in donne afferenti ad un programma organizzato per la prevenzione del cervicocarcinoma. Abstract accettato alla IX Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica. Parma 13-15 ottobre 2005.
  11. Verteramo R, Pierangeli A, Calzolari E et al. Direct Sequencing of HPV DNA detected in gynaecologic outpatients in Rome, Italy. Microbes and Infection 2006 (in corso di stampa)
  12.  Rassu M, Bertoloni G, Mengoli C, Peron A, Benedetti P, Palù G. HPV genotype prevalence in cervical specimens with abnormal cytology: a report from north-east Italy. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2005; 37 (6-7): 476-81.
  13. Carozzi FM, Confortini M, Cecchini S et al. Triage with Human Papillomavirus testing of women with cytologic abnormalities prompting referral for colposcopy assessment. Cancer 2005; 105:2-7
  14. Ronco G, Giubilato P, Naldoni C, Zorzi M, et al. Livello di attivazione ed indicatori di processo dei programmi organizzati di screening dei tumori del collo dell’utero in Italia. In: Osservatorio Nazionale Screening, Quarto rapporto. Novembre 2005
  15. Harper DM, Franco EL, Wheller CM et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of bivalent L1 virus-like particles against human papilloma virus type 16 and 18: follow-up from a randomised trial. Lancet 2006; 367:1247-55.


Ultimo aggiornamento lunedi 11 maggio 2015

 

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