Lo sviluppo e l’impiego degli antibiotici, a partire dalla seconda metà del XX secolo, ha rivoluzionato l’approccio al trattamento e alla prevenzione delle malattie infettive e delle infezioni ritenute in passato incurabili. Tuttavia, malgrado siano state investite risorse ed energie al fine di aumentare la conoscenza dei meccanismi di resistenza e nella ricerca di molecole sempre più efficaci, la comparsa di resistenze agli antibiotici è al momento più veloce dello sviluppo di nuove molecole.

Oggi questa problematica è diventata una vera e propria priorità di sanità pubblica a livello mondiale, non soltanto per le importanti implicazioni cliniche (aumento della morbilità, letalità, durata della malattia, possibilità di sviluppo di complicanze, possibilità di epidemie), ma anche per la ricaduta economica delle infezioni da batteri antibiotico-resistenti, dovuta al costo aggiuntivo richiesto per l’impiego di farmaci e di procedure più costose, per l’allungamento delle degenze in ospedale e per eventuali invalidità.

Negli ultimi anni, questo fenomeno sta aumentando notevolmente e rende necessaria una valutazione dell’impatto in sanità pubblica, specifica per patogeno, per antibiotico e per area geografica. Ogni microrganismo è infatti causa di malattie di severità e incidenza diversa e nei suoi confronti possono essere disponibili pochi o molti chemioterapici efficaci o anche altre forme di prevenzione primaria come la vaccinazione.

Inoltre la comparsa di patogeni resistenti contemporaneamente a più antibiotici (multidrug resistance) riduce ulteriormente la possibilità di un trattamento efficace. È da sottolineare che questo fenomeno coinvolge spesso le strutture sanitarie per la circolazione di infezioni correlate all’assistenza sanitaria. Queste ultime, causate da microrganismi resistenti, si possono trasmettere in vari modi tra cui: i sistemi di ventilazione e aerazione, i flussi di acqua, il trattamento dei tessuti e dei campioni di laboratorio, l’insufficiente igiene del personale e dell’ambiente, le pratiche chirurgiche e gli ausili invasivi.

Il problema della resistenza agli antibiotici è complesso poiché fondato su molteplici fattori: l’aumentato uso di questi farmaci (incluso l’utilizzo non appropriato), la diffusione delle infezioni ospedaliere da microrganismi antibiotico-resistenti (e le limitate risorse di controllo di queste infezioni), un aumento dei viaggi internazionali e quindi una maggiore diffusione dei ceppi. L’uso continuo degli antibiotici aumenta la pressione selettiva favorendo l’emergere, la moltiplicazione e la diffusione dei ceppi resistenti.

L’Organizzazione mondiale della sanità e l’Unione Europea hanno sottolineato più volte l’importanza di questa materia e hanno indicato una serie di provvedimenti specifici, volti a contenere il diffondersi della resistenza antimicrobica attraverso un uso prudente degli agenti antibiotici nell’uomo. L’Unione Europea, in particolare, ha inserito l’antibiotico-resistenza tra le priorità da affrontare: nel 1999 è stata approvata la risoluzione denominata “Una strategia contro la minaccia microbica” in cui si afferma che l’antibiotico-resistenza costituisce un grave problema di sanità pubblica e che un’efficace riduzione del fenomeno non può essere conseguita solo attraverso misure a livello nazionale, ma richiede una strategia comune e un’azione coordinata a livello internazionale. Inoltre nel 2001 ha deliberato le raccomandazioni per una strategia comune contro l’antibiotico-resistenza e l’uso prudente degli antibiotici in medicina umana.

I sistemi di sorveglianza

L’importanza del fenomeno e la sua diffusione a livello mondiale pertanto, hanno dato origine all’attivazione di numerosi sistemi di sorveglianza, basati sulla raccolta dei dati di laboratorio a livello locale o nazionale. Per rendere omogenei e interpretabili i dati raccolti da questi sistemi e favorire il confronto tra varie realtà nel 1998 l'Unione Europea ha deciso di finanziare una rete di sorveglianza europea Earss (European Antimicrobial Resisitance Surveillance System) che coinvolge diverse reti di sorveglianza nazionali.

Su questa base, dal 2001 l’Istituto superiore di sanità ha istituito il progetto di sorveglianza dell’antibiotico-resistenza Ar-Iss. La sorveglianza Ar-Iss ha caratteristiche uniche in Italia, in quanto non è finanziata dall’industria farmaceutica, coinvolge numerosi laboratori su tutto il territorio nazionale ed è continuativa nel tempo.

Nell’ambito di Ar-Iss è stato deciso di prendere in esame i dati riguardanti l’antibiotico-resistenza in un selezionato gruppo di batteri isolati da infezioni invasive di sicura rilevanza clinica (batteriemie o meningiti diagnosticati da laboratori ospedalieri) e che rappresentano sia infezioni acquisite in ambito comunitario (Streptococcus pneumoniae) sia infezioni associate all’assistenza sanitaria (Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium e E. faecalis, klebsiella pneumoniae e K. oxytoca, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli). Per ogni microrganismo l’attenzione è posta prevalentemente su alcuni antibiotici o classi di antibiotici particolarmente significativi in terapia o per il monitoraggio dell’andamento dell’antibiotico-resistenza.

Oltre all’iniziativa nazionale Ar-Iss, da segnalare che alcune Regioni (Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lombardia) hanno istituito sistemi di sorveglianza regionali sul fenomeno dell’antibiotico resistenza.

La situazione italiana

Tra le problematiche principali va ricordata la meticillino-resistenza in S. aureus, che in Italia sembra essere comparsa in modo relativamente brusco verso la fine degli anni Settanta e i primi anni Ottanta ed è successivamente aumentata, fino a raggiungere un andamento costante intorno al 40%, dalla fine degli anni Novanta. Nel nostro Paese si registrano le frequenze di Staphylococcus aureus meticillino-resistente (Mrsa) tra le più elevate in Europa: il sistema di sorveglianza Ar-Iss mostra ad oggi una frequenza di poco superiore al 40%.

La frequenza di non sensibilità alla penicillina dello S. pneumoniae, risulta piuttosto contenuta, pressoché stabile intorno al 10% e quindi inferiore ad altri Paesi europei o agli Stati Uniti (frequenza superiore al 20%). In alcuni Paesi dell’Estremo Oriente, la frequenza supera addirittura il 50%. Questi dati necessitano sicuramente di un approfondimento e del supporto di studi di sierotipizzazione dei ceppi, in quanto, in seguito all’introduzione della vaccinazione antipneumococcica, si prevede un’ulteriore diminuzione dei sierotipi presenti nel vaccino eptavalente, che sono anche i sierotipi con più alta resistenza alla penicillina. D’altra parte, per questo microrganismo è elevata la resistenza ai macrolidi, con valori che raggiungono il 30% e un trend in aumento.

Per il genere Enterococcus la frequenza di vancomicino-resistenza è progressivamente aumentata in tutto il mondo, soprattutto negli ultimi anni. Non si tratta più di un problema esclusivo degli Stati Uniti, dove già negli anni Novanta si registravano frequenze vicine al 20%, quindi molto più alte che in altre aree geografiche. In Italia dalla sorveglianza Ar-Iss risulta nel 2007 una frequenza di vancomicina-resistenza di circa il 2,5% in E. faecalis e di circa il 20% nel meno frequente E. faecium.

Una distribuzione molto eterogenea delle resistenze si osserva nei microrganismi Gram-negativi. Tuttavia, uno sforzo aggiuntivo si rende sicuramente necessario per raccogliere dati riguardanti la produzione di beta-lattamasi a spettro esteso (Esbl) in questi batteri Gram-negativi, soprattutto alla luce dei molti studi condotti su questo argomento in Italia e all’estero: lo studio delle Esbl, è di enorme interesse epidemiologico e microbiologico e di rilevanza per la terapia.