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L’alimentazione infantile nelle emergenze

Angela Giusti, reparto di Farmacoepidemiologia (Cnesps, Iss)

9 aprile 2009 - Come sempre, dal 1 al 7 ottobre 2009 si terrà la settimana mondiale dell’allattamento che quest’anno ha per titolo “Allattamento al seno: una risposta vitale nelle emergenze”. Pensavamo di parlarne verso l’estate, perché nessuno di noi si aspettava che l’argomento sarebbe diventato così tristemente d’attualità anche nel nostro Paese. Proponiamo quindi con anticipo questa riflessione sull’alimentazione infantile in situazione di emergenza all’attenzione di quanti si trovano a operare in Abruzzo o all’estero, a sostegno delle popolazioni colpite.

 

Che cos’è un’emergenza

Un’emergenza è una situazione inabituale che mette a rischio la salute e la sopravvivenza di una popolazione. Le situazioni d’emergenza possono essere provocate dall’uomo o avere un’origine naturale. Possono essere imprevedibili, ricorrenti o di lunga durata. Sono caratterizzate da uno stato d’agitazione diffuso, insicurezza, insalubrità così come dalla carenza d’accesso all’acqua potabile, al cibo, al combustibile, all’assistenza sanitaria e a un riparo [1].

 

Negli ultimi anni le emergenze hanno coinvolto centinaia di migliaia di persone. Solo per citare le più note, ricordiamo il terremoto in Iran nel 2003 che ha provocato oltre 40 mila vittime, lo tsunami che nel 2004 ha colpito tutta la zona dell’Oceano Indiano, l’uragano Katrina che ha colpito gli Stati Uniti nel 2005, i terremoti del 2006 in Indonesia e in Pakistan, il conflitto armato del 2006 in Libano, il terremoto in Wenchuan (Cina) e il ciclone Nargis in Myanmar nel maggio del 2008, il conflitto che ha interessato la striscia di Gaza nel gennaio 2009, le emergenze alimentari e i conflitti armati in gran parte degli Stati africani e, ultima, la tragedia che ha colpito in questi giorni il nostro Paese.

 

Nelle emergenze spesso le popolazioni colpite hanno bisogno di tutto per soddisfare le necessità essenziali come mangiare, dormire e coprirsi. E tuttavia, in questo quadro così drammatico, i più vulnerabili sono i bambini, soprattutto i più piccoli.

 

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Perché è importante occuparsi di alimentazione infantile nelle emergenze

L’alimentazione dei bambini piccoli è uno degli aspetti critici nella gestione complessiva delle situazioni di emergenza. I lattanti (intesi come bambini fino a 12 mesi), i bambini sotto i 2 anni di età e le donne in gravidanza sono considerati fra i gruppi più vulnerabili in queste situazioni perché presentano bisogni specifici ai quali è necessario rispondere con immediatezza e in modo adeguato. In situazioni di emergenza, che siano provocate dall’uomo o da cause naturali, i bambini sono la fascia di popolazione più a rischio di ammalarsi e di morire e lo sono tanto di più quanto più sono piccoli; quindi, pratiche alimentari inadeguate aumentano ulteriormente questo rischio [2]. Uno fra i tanti esempi che possiamo citare è quello della guerra in Iraq del 1991, durante la quale 500 mila kurdi si sono spostati verso la Turchia e sono rimasti bloccati sulle montagne a cavallo tra i due Paesi. Nonostante si trattasse di una popolazione sana prima del conflitto e gli aiuti fossero arrivati rapidamente, i tassi di mortalità rilevati dai Cdc americani sono stati molto elevati. Due terzi dei decessi sono avvenuti in bambini con meno di 5 anni e la metà di questi in bambini al di sotto dell’anno. Circa il 12% dei bambini sotto l’anno è morto durante i primi due mesi dall’inizio della crisi e la maggior parte dei decessi è avvenuta per diarrea, disidratazione e la conseguente malnutrizione [3].

 

Anche nei Paesi più ricchi una situazione di emergenza può compromettere la salute dei più piccoli. Un esempio recente è stato l’uragano Katrina, negli Stati Uniti, dove molti bambini alimentati con latte artificiale non hanno potuto essere nutriti adeguatamente e hanno sofferto di malnutrizione grave o sono morti [4]. La dottoressa Mitchell, pediatra che ha vissuto in prima persona la crisi che ha seguito l’uragano, descrive in questo modo la vulnerabilità dei bambini: “Trovai una madre che nutriva il suo bimbo di 6 settimane con un biberon di acqua perché era tutto ciò che aveva” [5].

 

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Quali sono le raccomandazioni

Le esperienze oramai numerose di gestione delle emergenze a livello internazionale hanno insegnato che ci sono alcune azioni prioritarie da intraprendere per quanto riguarda l’alimentazione infantile, azioni che salvano la vita dei più piccoli. In un documento del 2004, l’Organizzazione mondiale della sanità delinea i 10 principi-guida per l’alimentazione dei lattanti e dei bambini piccoli durante le emergenze [6]. Scarica anche la traduzione in italiano (pdf 80 kb).

 

Il primo principio-guida riguarda l’allattamento al seno. Tutti i bambini dovrebbero essere allattati esclusivamente al seno fino a 6 mesi di vita, soprattutto quelli che nascono in una situazione di emergenza, “facendo ogni sforzo possibile per individuare modalità alternative per allattare al seno i lattanti le cui madri biologiche non sono reperibili”. L’obiettivo dovrebbe essere “creare e sostenere un ambiente che incoraggi le poppate frequenti per i bambini fino a 2 anni di vita e oltre”. È possibile che una madre che partorisce in una situazione di emergenza sia soggetta a livelli molto alti di ansia e di stress e che per questo non si senta in grado di allattare il proprio bambino. In questi casi, le madri vanno rassicurate che non c’è alcuna ragione per cui il latte non debba essere prodotto in quantità sufficiente per il proprio bambino e che, al contrario, essere allattato al seno è per il piccolo la migliore garanzia di avere accesso al cibo in qualsiasi momento in quantità e qualità adeguata. Il mancato avvio dell’allattamento o l’interruzione prematura andrebbero evitati, soprattutto nelle situazioni in cui il rischio di irregolarità nell’accesso al cibo e di esposizione alle infezioni è aumentato.

 

Esistono alcune credenze diffuse anche da noi sull’allattamento in situazione di stress. Secondo una di queste, il latte “si asciuga” o “torna indietro” in seguito a uno spavento o a un’emozione forte provata dalla madre. Questa affermazione non ha fondamento scientifico e una mamma produce latte in quantità sufficiente a condizione che il bambino venga attaccato frequentemente al seno secondo la sua richiesta. Esiste però la possibilità che l’ansia e lo stress della madre interferiscano con il riflesso di eiezione del latte: come dire che il latte c’è, ma fuoriesce con fatica. Per questo, anche in condizioni difficili, è importante creare ambienti dove le mamme possano occuparsi dell’accudimento dei propri bambini senza essere gravate da altre incombenze. Accudire il proprio piccolo, avere con lui o lei il contatto stretto dell’allattamento aiuta anche la madre a produrre ormoni utili ad affrontare con maggiore determinazione la difficoltà della situazione. Va poi ricordato che una madre che allatta, anche quando non riesce ad alimentarsi in modo adeguato o soffre di moderata malnutrizione, è in grado di produrre un latte perfetto per il suo bambino. La credenza che il latte “si annacqui”, sia “leggero” e “non nutriente” è diffusa, ma non ha alcun fondamento scientifico.

 

Per quanto riguarda i bambini già alimentati con sostituti del latte materno al momento dell’emergenza, i latti in formula dovrebbero essere garantiti in quantità adeguata insieme agli ausili necessari per la loro preparazione come l’acqua potabile. Sono fattori determinanti per la sopravvivenza di questi bambini e sono fra le azioni prioritarie in situazione di emergenza, da gestire in modo coordinato e seguendo le specifiche raccomandazioni formulate in ambito internazionale. “La quantità, distribuzione e uso dei sostituti del latte materno nei luoghi dell’emergenza dovrebbe essere rigorosamente controllata” e la somministrazione dovrebbe avvenire con la tazzina. “L’uso di biberon, tettarelle e ciucci durante le emergenze dovrebbe essere attivamente scoraggiato”, per evitare rischi di contaminazione dovuti alla precarietà delle condizioni igieniche. I casi di diarrea e disidratazione in situazione di emergenza sono spesso aumentati, soprattutto nei bambini che non prendono latte materno e sono alimentati con il biberon.

 

Se ci sono madri che alimentano i bambini in modo “misto”, con latte materno e aggiunte di latte artificiale, vanno incoraggiate a recuperare l’allattamento esclusivo al seno: questo costituirebbe un vantaggio immediato per il bambino che sarebbe più protetto dalle infezioni e dal rischio di malnutrizione e ridurrebbe la necessità di attivare la complessa macchina logistica necessaria alla fornitura di latte artificiale, di acqua e di ausili per l’allattamento e la pulizia. Inoltre, la madre recupererebbe l’autonomia e il controllo completo sull’alimentazione del proprio bambino, rendendo più semplice la gestione del quotidiano. Se ci sono mamme che hanno interrotto da poco l’allattamento passando all’alimentazione artificiale, possono essere incoraggiate a ricominciare, se lo desiderano. Su come aumentare la produzione di latte e sulla tecnica del riallattamento esiste una vasta letteratura [7,8,9,10,11] ma è necessario avere personale esperto o formato ad hoc su counselling e allattamento. Non si tratta infatti di dire alla madre cosa fare o di proporle una tecnica quanto piuttosto di ascoltarla, comprendere il suo punto di vista, discutere e concordare con lei un piano per l’alimentazione del proprio bambino che la renda quanto più possibile competente, autonoma e fiduciosa nelle proprie capacità. Soprattutto in condizioni difficili come quelle legate a un’emergenza, una madre che si sente competente, indipendentemente da come sta alimentando il suo bambino, é una risorsa preziosa per tutto il gruppo di madri e per la comunità.

 

L’Oms continua raccomandando che le agenzie incaricate di coordinare le azioni nelle situazioni di crisi pongano attenzione particolare alle donazioni di alimenti per l’infanzia. Nessuna emergenza giustifica la distribuzione routinaria di sostituti del latte materno o di ausili per l’allattamento. L’impatto emozionale, soprattutto in presenza di catastrofi naturali, suscita il comprensibile desiderio di esprimere la propria solidarietà attraverso un contributo. Così, può accadere che in buona fede si organizzino raccolte di latte in polvere, biberon e altri sostituti del latte materno senza pensare a quali siano le reali necessità e soprattutto ai gravi rischi legati a una distribuzione incontrollata. È compito di chi coordina gli interventi organizzare un sistema di rilevazione dei bisogni dei bambini e l’offerta di supporto alle madri attraverso una rete di operatori o di volontari formati ad hoc. Le donazioni su larga scala di sostituti del latte materno dovrebbero essere rifiutate e la raccolta e distribuzione dovrebbe rispondere ai requisiti richiesti dal Codice internazionale Oms/Unicef [12] e dalla legislazione nazionale [13].

 

A proposito delle donazioni, la risoluzione della 47a Assemblea mondiale della sanità ricorda che “i governi e le agenzie devono agire con estrema cautela nella pianificazione, implementazione o supporto agli interventi in situazione di emergenza e proteggere, promuovere e sostenere l’allattamento al seno dei bambini”, vegliando affinché i sostituti del latte materno “vengano forniti esclusivamente ai bambini che lo necessitano, che la fornitura sia assicurata per tutto il tempo necessario e che non sia usata a scopo di induzione alla vendita” [14]. I prodotti coperti dal Codice dovrebbero avere un’etichettatura generica e non riportare alcun riferimento a marchi commerciali. Una volta individuato il bisogno reale di sostituti del latte materno, la fornitura deve essere assicurata in quantità adeguata e per tutto il tempo necessario, ricordando che “l’alimentazione di una minoranza di bambini nutriti con sostituti del latte materno non deve interferire con la protezione e promozione dell’allattamento al seno per la maggioranza”.

 

Anche per i bambini oltre i 6 mesi di vita andrebbe sempre promosso l’allattamento al seno, complementando l’alimentazione con cibi adeguati, preparati nel rispetto delle norme igieniche. Sembrano cose scontate ma soprattutto nelle prime fasi dell’emergenza, anche nei Paesi più ricchi, può accadere che manchi il cibo adeguato, l’acqua potabile, la cucina o gli strumenti necessari a preparare il pasto del bambino. Va poi ricordato che “non è possibile assicurare un’adeguata alimentazione dei lattanti e dei bambini se non viene soddisfatto il bisogno di cibo e gli altri bisogni essenziali della famiglia.”

 

Le persone che si prendono cura dei lattanti e dei bambini, in genere le mamme, sono le figure-chiave per il successo nella gestione dell’emergenza. Dedicare tempo a una madre, farla sentire al sicuro e capace di affrontare la situazione è la migliore garanzia che il bambino verrà accudito e nutrito in modo ottimale. Le madri stesse spesso si organizzano in gruppi per sostenersi a vicenda e occuparsi dei bambini di diverse età; il valore di queste iniziative va al di là degli obiettivi nutrizionali, promuove nelle persone atteggiamenti proattivi e aiuta a creare un clima costruttivo e collaborativo.

 

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Chi può fare e cosa

Nelle situazioni di emergenza la comunità nazionale e internazionale non colpita si mobilita per offrire il proprio supporto. In questi casi è importante sapere cosa fare, quali azioni possono aiutare direttamente o indirettamente le popolazioni colpite e, allo stesso tempo, sapere quali azioni sono da evitare.

 

Gli attori-chiave sono le agenzie preposte all’azione in situazioni di emergenza. In genere esiste un’agenzia principale, istituzionale, come la Protezione Civile, che coordina le altre agenzie che possono essere internazionali e nazionali, istituzionali o non governative, associazioni di volontariato e donatori. A loro spetta di vegliare perché le azioni che riguardano l'alimentazione dei bambini avvengano nel rispetto delle raccomandazioni, come pure pure la supervisione e il monitoraggio.

 

I media hanno un ruolo fondamentale nella diffusione di informazioni che contribuiscano a proteggere i bambini nelle situazioni di emergenza. È importante offrire al grande pubblico strumenti per capire perché in queste situazioni sia vitale proteggere, promuovere e sostenere l’allattamento al seno e quali siano le ragioni per cui donare in modo indiscriminato latte artificiale, seppur con le migliori intenzioni, può essere dannoso [15].

 

Il sistema sociosanitario, con i suoi operatori appartenenti alle diverse professioni può essere chiamato a collaborare. Si tratta spesso di interventi mirati a specifici bisogni della popolazione. Nel caso dell’alimentazione infantile, pediatri, ostetriche, infermieri, psicologi, consulenti in allattamento e altri professionisti esperti o adeguatamente formati possono fornire assistenza mirata alle madri e ai caregiver di lattanti e bambini piccoli.

 

La comunità non coinvolta direttamente nell’emergenza si trova ad assistere, spesso impotente, alle sofferenze di chi invece ne è rimasto colpito. Il pensiero va soprattutto ai bambini e alle persone più vulnerabili e ci chiediamo quanto debba essere difficile nella disperazione del momento doversi occupare dei più piccolini e rispondere alle loro esigenze. In queste circostanze si tende a rispondere generosamente agli appelli per aiutare chi è in difficoltà. Va però verificato che le donazioni che facciamo siano veramente d’aiuto e non costituiscano, al contrario, un ulteriore rischio per la salute. Per questo, esistono specifiche linee di indirizzo internazionali alle quali i governi e le agenzie che coordinano gli interventi dovrebbero attenersi. Tramite i canali istituzionali è possibile sapere quali siano gli aiuti più urgenti, se sia meglio inviare denaro o beni di prima necessità. È bene evitare di rispondere agli appelli che, spesso in buona fede, richiedono l’acquisto di latti artificiali, tisane, alimenti per la prima infanzia, biberon e tettarelle perché questi rischiano di provocare un danno se non sono adeguatamente inseriti in un piano coordinato di aiuti e di sostegno alle mamme e alle famiglie.

 

Le associazioni sono una risorsa che può essere utilmente impiegata nelle situazioni di emergenza, soprattutto quelle che si occupano nello specifico di alimentazione infantile. In Italia esistono agenzie internazionali (come ad esempio l’Unicef e la Croce rossa) e associazioni scientifiche di professionisti. Esistono poi altre associazioni che si dedicano all’alimentazione infantile. Ne segnaliamo qualcuna:

  • la Leche League Italia, onlus che offre sostegno da mamma a mamma durante l’allattamento
  • Aicpam, associazione italiana delle consulenti professionali in allattamento materno
  • Ibfan Italia, associazione italiana che fa capo all’International Baby Food Action Network, si occupa del monitoraggio dell’applicazione del Codice internazionale
  • Mami, gruppo italiano che fa capo alla World Alliance for Breastfeeding Action, rete internazionale di organizzazioni
  • gruppi di mamme di sostegno: ne esistono oramai tanti, composti da mamme con un vissuto personale e una specifica formazione che si offrono per il sostegno tra pari (peer counselling). Esiste un elenco (a cura del Mami) dei gruppi esistenti sul territorio nazionale, che viene costantemente aggiornato

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Per chi desidera approfondire

L’Enn (Emergency Nutrition Action) ha prodotto una serie di risorse per i governi, le agenzie e quanti si trovano ad avere un ruolo decisionale o di coordinamento nelle situazioni di emergenza. Enn è parte dell’Inter-Agency Standing Committee (Iasc) Nutrition Cluster, un’unica interagenzia per il coordinamento, lo sviluppo di linee di indirizzo e di azione in cui convergono partner delle Nazioni Unite e del mondo degli interventi umanitari. Da diversi anni l’Enn coordina le attività del gruppo di lavoro sull’alimentazione infantile nelle emergenze (Ife Core Group), composto e sostenuto da diverse associazioni e istituzioni fra cui Oms, Unicef, Save the children, Unhcr e Ibfan-Gifa.

 

Il gruppo ha promosso lo sviluppo di una serie di risorse chiave per la gestione dell’alimentazione infantile in situazione di emergenza. Fra queste, la guida operativa che include una serie di strumenti destinati ai decisori, ai coordinatori e agli operatori di prima linea che operano in contesti di emergenza umanitaria. Segnaliamo:

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Riferimenti bibliografici

[1] World Alliance for Breastfeeding Action (WABA), http://www.worldbreastfeedingweek.org/

[2] IFE Core Group. Infant and young child feeding in emergencies. Operational guidance for emergency relief staff and programme managers. Version 2.1. February 2007

[3] Centers for Disease Control, Public health consequences of acute displacement of Iraqi citizens--March-May 1991. MMWR - Morbidity & Mortality Weekly Report, 1991. 40(26): p. 443-7.

[4] Gruich, M., Life-changing experiences of a private practicing pediatrician: perspectives from a private pediatric practice. Pediatrics, 2006. 117(5 Pt 3): p. S359-364.

[5] Lipton, E., et al., Breakdowns marked path from hurricane to anarchy, in New York Times. 2005: New York.

[6] World Health Organization. Guiding principles for feeding infants and young children during emergencies. Geneva, 2004.

[7] WHO. Helping Mothers to Breastfeed in Emergencies. WHO European Office, 1997 http://www.euro.who.int/document/e56303.pdf

[8] Relactation: Review of Experiences and Recommendations for Practice. WHO, 1998. http://www.who.int/child_adolescent_health/...  

[9] ENN. Infant Feeding in Emergencies. Module 2,  2007 www.ennonline.net/resources/view.aspx?resid=4

[10] WHO. Breastfeeding Counselling at: A Training Course. 1993 http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/who_cdr_93_3/en/

[11] La Leche League Italia. Allattamento al seno. Il libro delle risposte. Vol I e II. 2004 www.lllitalia.org

[12] WHO. International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes. WHO, Geneva, 1981 http://www.ministerosalute.it/...

[13] http://www.ministerosalute.it/alimenti/...

[14] WHA. Infant and young child nutrition. WHA Resolution 47.5. Forty-seventh World Health Assembly. 1994 www.mami.org/Docs/WHO_docs/...

[15] IFE Core Group, Media Guide on Infant and Young Child Feeding in Emergencies, 2007    www.ennonline.net/pool/files/ife/ife-media-flyer-final(1).pdf

 


Ultimo aggiornamento lunedi 11 maggio 2015