Studio Ocse "Geographic Variations in Health Care"
20 novembre 2014 – Desta preoccupazione questo richiamo del recente studio Ocse (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico – Organization for economic co-operation and development, Oecd) dal titolo “Geographic Variations in Health Care”: «Il fatto che un paziente riceva o meno una certa assistenza dal sistema sanitario dipende in larga misura dal Paese in cui vive e, nell’ambito di questo, dalla regione. Ci sono grandi differenze inter e intra-nazionali, ma non siamo in grado di capire se per esempio un ricorso elevato sia dovuto a procedure non necessarie o se, viceversa, un basso ricorso rifletta bisogni non soddisfatti.
In ogni caso buona parte della rilevante disomogeneità non può essere spiegata con una diversità nelle preferenze e nei bisogni dei pazienti. Questi cambiamenti non giustificati indicano che i sistemi sanitari non raggiungono un livello di prestazioni adeguato. I governi dovrebbero intensificare gli sforzi per garantire un migliore uso dei servizi sanitari nazionali».
L’analisi dei livelli di assistenza in funzione della variabilità geografica ha incluso 13 Paesi (Australia, Belgio, Canada, Finlandia, Francia, Germania, Israele, Italia, Portogallo, Regno Unito, Repubblica Ceca, Spagna, Svizzera) e ha selezionato 11 interventi indice: ad alto volume e alto costo sanitario (ricovero ospedaliero internistico, intervento di bypass coronarico, angioplastica coronarica, cateterismo cardiaco, ricovero e/o intervento chirurgico dopo frattura dell’anca, chirurgia protesica del ginocchio, artroscopia del ginocchio, parto cesareo, isterectomia, indagine di risonanza magnetica, indagine di tomografia computerizzata).
I parametri forniti coprono sempre l’anno 2011 ma per alcuni Paesi sono disponibili serie più lunghe e sono espressi il tasso grezzo (rapporto tra il numero di casi riscontrati e la popolazione totale del Paese) e il tasso standardizzato (media aritmetica non pesata dei tassi calcolati nelle diverse regioni di uno stesso Paese, standardizzati utilizzando la misura della popolazione dell’Ocse).
La situazione nei 13 Paesi
Il tasso grezzo più alto di ricoveri ospedalieri si riscontra in Germania, Israele e Australia circa 12.000 per 100.000 abitanti nell’arco di 15 anni, il più basso in Spagna, Portogallo e Canada. La variabilità all’interno dei singoli Paesi è particolarmente marcata (di 2-3 volte) per fattori legati a un differente accesso alle cure primarie in ospedale imputabili alle caratteristiche del territorio (meno ricoveri nelle zone rurali che in quelle urbane).
Considerando gli interventi invasivi a scopo diagnostico o terapeutico, la variabilità è notevole. La disomogeneità è particolarmente marcata nella chirurgia protesica del ginocchio, con circa 200 interventi per 100.000 abitanti in Australia, Svizzera, Finlandia, Canada e Germania, una cifra 3-4 volte superiore a quella registrata in Israele (56 per 100.000 abitanti) e Portogallo (74 per 100.000 abitanti) e quasi 2 volte maggiore rispetto a quella italiana (96 per 100.000 abitanti). Anche i cambiamenti nel tempo non procedono con la stessa velocità: per questo tipo di intervento si è osservato un aumento del 50% in Israele, dell’80% in Finlandia e Spagna e del 100% in Portogallo, mentre le variazioni intra-nazionali sono rimaste costanti o si sono accentuate. I fattori che influenzano la variabilità sono la scelta operativa del medico e il profilo socio-economico della popolazione.
La pratica del taglio cesareo è in aumento nell’ultimo decennio nella maggior parte dei Paesi, tranne che in Italia e Portogallo dove si registravano storicamente i tassi più alti (il cesareo è praticato in oltre il 30% dei parti). Questi Paesi, insieme a Francia e Spagna hanno messo in atto politiche per ridurre il numero di tagli cesarei non necessari. Oltre alle scelte del medico, hanno un impatto sul dato anche gli orientamenti delle partorienti e le caratteristiche dei centri di ostetricia.
È molto variabile nei Paesi considerati dall’analisi anche il ricorso all’isterectomia, con una differenza di 4 volte tra Canada e Repubblica Ceca. Si osserva una generale riduzione del ricorso a questo intervento (dell’11% in Francia, del 40% in Finlandia) probabilmente per la possibilità di valide alternative terapeutiche in alcuni casi. Ad aumentare la probabilità che la paziente sia sottoposta all’intervento c’è, oltre all’indicazione del curante, la collocazione extra urbana della struttura ospedaliera. Il livello socio-economico ha un ruolo incerto.
Gli interventi cardiaci fanno rilevare la maggiore disomogeneità territoriale. I tassi degli interventi di rivascolarizzazione (bypass e angioplastica considerati nell’insieme) sono alti in Germania, Israele e Belgio (300 per 100.000 abitanti) e bassi in Portogallo e Spagna (meno di 200 per 100.000 abitanti). Sono in genere assai meno praticati in regioni a scarsa densità abitativa, in Paesi a basso reddito e con situazione socio-culturale svantaggiata. L’ipotesi che la variabilità regionale fosse imputabile a un’alternanza tra queste procedure non è confermata, in quanto non si è osservata una relazione inversa tra ricorso ad angioplastica e bypass, se non in Belgio e Svizzera.
La situazione italiana
Lo studio Ocse offre una dettagliata descrizione della struttura del Sistema sanitario nazionale e sottolinea che l’Italia ha contribuito con una delle più lunghe serie di dati tra i 13 Paesi inclusi.
Per quanto riguarda il panorama nazionale, in generale dal 2007 al 2011 in Italia lo studio Ocse registra un aumento della chirurgia protesica del ginocchio (+9%), una riduzione degli interventi di artroscopia del ginocchio (-27%), dei ricoveri in ospedale (-14%), degli interventi di cateterismo cardiaco (-11%), di isterectomia (-8%) e una lieve riduzione anche dei parti cesarei (-3%).
Il parto cesareo rappresenta uno dei capitoli più critici dell’assistenza sanitaria italiana con un tasso tra i più alti, insieme ad Australia, Portogallo e Svizzera, di oltre 300 cesarei su 1000 parti. Ma soprattutto si registra un’ampia variabilità geografica, di circa 6 volte sul territorio, dai 664 parti cesarei su 1000 parti a Napoli a 111 parti cesarei su 1000 parti a Crotone. Analizzando per macroaree: ha più probabilità di ricevere un cesareo una donna che vive nel Meridione. L’Italia ha attività politiche di controllo dell’appropriatezza dell’intervento. Il tasso grezzo medio di ricoveri nel 2011 è stato di 7400 per 100.000 abitanti (standardizzato 6370), con un minimo a Biella (5490 per 100.000 abitanti) e un massimo a Foggia (12.039 per 100.000 abitanti).
Nell’Italia settentrionale il ricorso all’isterectomia è maggiore che al Centro o al Sud. Nel Nord-Est si riscontrano i più alti tassi di interventi sul ginocchio e della chirurgia dopo una frattura dell’anca; nel Nord-Ovest, più bassi tassi di chirurgia protesica del ginocchio.
I più bassi tassi di ricoveri e rivascolarizzazioni si registrano nel Centro Italia; i tassi più alti di parti cesarei nel Sud-Italia insieme a bassi tassi di chirurgia del ginocchio. Nelle Isole, Sicilia e Sardegna, sono stati osservati alti tassi di isterectomia e chirurgia per la frattura dell’anca.
Possibili soluzioni
La prima raccomandazione per promuovere l’appropriatezza, scopo primario di ogni politica sanitaria, è quella di rendere noti i dati e stabilire obiettivi. In tal senso, Canada, Paesi Bassi e Regno Unito pubblicano atlanti sulle variazioni dell’assistenza sanitaria che permettono di identificare situazioni di eccessivo o carente ricorso agli interventi e, sollevando il problema, stimolano la ricerca di soluzioni.
Un’altra strategia di rilievo è lo sviluppo e il controllo dell’applicazioni di linee guida. Quando e dove sono state messe in atto iniziative di questo tipo (per l’isterectomia in Finlandia, per gli interventi cardiaci in Canada e per i parti cesarei in diversi Paesi come già accennato) si è osservato un ridimensionamento significativo del ricorso ad alcune procedure.
Risorse utili
- il documento “Geographic variations in health care. What do we know and what can be done to improve health system performance?”, pubblicato a settembre 2014; il documento di sintesi (pdf 773 kb); la parte sull’Italia (pdf 418 kb)
- l’articolo: McPherson K, Gon G, Scott M. “International variations in a selected number of surgical procedures”
- l’articolo: Corallo AN, Croxford R, Srivastava D, Goodman DC, Stukel TA. “A systematic review of medical practice variations in OECD countries” (pdf 196 kb) Health Policy 2014;114:5-14.