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Tubercolosi

Aspetti epidemiologici: la tubercolosi multi-resistente (Mdr) ed estremamente resistente (Xdr)

Revisione a cura di Antonietta Filia - reparto Epidemiologia delle malattie infettive, Cnesps – Iss

 

3 novembre 2016 - La resistenza ai farmaci antitubercolari è un problema globale e i dati di sorveglianza indicano che la sua prevalenza è elevata in vari Paesi, inclusi molti Paesi ad alta incidenza di Tb nella regione Europea dell’Oms.

 

In Italia

Secondo i dati riportati nel rapporto Ecdc-Oms “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016”, pubblicato a marzo 2016, in Italia, nel 2014, la percentuale di casi di tubercolosi multiresistente (Mdr-Tb) è stata pari al 3,1% (78 di 2511 casi per cui sono disponibili i risultati dei test di suscettibilità). Di 78 casi Mdr-Tb, 9 (11,5%) sono risultati estremamente resistenti (Xdr-Tb).

 

Non sono disponibili dati sull’esito del trattamento dei casi Mdr e Xdr.

 

Nella Regione europea dell’Oms

Secondo i dati del rapporto Ecdc-Oms “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016”, circa un quarto dei 480.000 casi mondiali stimati di Mdr-Tb nel 2014 si sono verificati nella Regione Europea dell’Oms. Se si combinano i dati di tutti i Paesi della regione, si stima che il 15% dei casi nuovi nel 2014 ed il 48% dei casi precedentemente trattati abbia avuto una forma multiresistente della malattia.

 

Nel 2014 sono stati identificati in totale 33.009 casi di Mdr-Tb, che corrisponde al 45,2% dei casi stimati ( N=75.000, se tutti i casi di Tb polmonare notificati nel 2014 fossero stati testati per la suscettibilità all’isoniazide e alla rifampicina). Nei Paesi Eu/Eea sono stati identificati il 77% dei casi stimati mentre nei Paesi non-Eu solo il 44,6%.

 

La prevalenza di Mdr tra gli 88.732 nuovi casi di tubercolosi polmonare testati nella Regione per la sensibilità ai farmaci di prima linea è stata del 18,4% (aumentata rispetto al 16,8% dell’anno precedente). Nei Paesi Eu/Eea la prevalenza di Mdr-Tb è stata bassa (≤3,2%), ad eccezione degli Stati Baltici, dove la prevalenza di Mdr-Tb è stata più elevata (da 8,2% in Latvia al 18,2% in Estonia).

 

La prevalenza di Mdr-Tb tra 35.945 casi precedentemente trattati nella Regione e testati, è stata pari al 46,2%, simile al 2013 (48%).

 

Nel 2014, la Tb Xdr è stata rilevata nel 18,0% di 5288 casi di Mdr testati per sensibilità ai farmaci di secondo livello (aumento di oltre 5 punti percentuali rispetto all’anno precedente).

 

Nel mondo

Secondo il rapporto “Global tubercolosis report 2016”, pubblicato a ottobre 2016 dall’Oms, si stima che nel 2015 si siano verificati globalmente 480 mila nuovi casi di Tb multiresistente (Mdr-Tb) e 100 casi di TB resistenti alla rifampicina (RR-Tb), anch’essi da trattare per Mdr-Tb. Il 45% dei 580.000 casi totali Mdr-Tb si sono verificati in India, Cina e nella Federazione Russa.

 

Al contrario dei precedenti rapporti sulla Tb pubblicati dall’Oms, dove venivano fornite le stime di Mdr-Tb, nel presente documento le stime si riferiscono, oltre che ai casi di Mdr-Tb anche a quelli resistenti alla rifampicina (RR-Tb), con o senza resistenza ad altri farmaci. Questo perché a maggio 2016, l’Oms ha pubblicato delle nuove raccomandazioni sul trattamento delle forme resistenti di Tb, (vedere Capitolo 4, Tabella 4.3, pagina 64) in cui si indica che tutte le persone con RR-Tb debbano essere trattati per Mdr-Tb.

 

Globalmente, il 30% dei 3,4 milioni di casi (nuovi casi di Tb + casi precedentemente trattati) ha mostrato resistenza alla rifampicina. In particolare, si tratta del 24% dei nuovi casi di Tb e del 53% dei casi precedentemente trattati.

 

Nel 2015, solo 125.000 (20%) dei 580.000 casi totali stimati eleggibili al trattamento per Mdr-Tb hanno iniziato la terapia. I dieci paesi dove è maggiore il divario tra casi notificati e casi stimati di Mdr-Tb sono: India, Indonesia, Nigeria, Pakistan, Sud Africa, Bangladesh, Repubblica democratica del Congo, Cina, Repubblica Unita di Tanzania e Mozambico. Il divario tra numero stimato di casi di Mdr/RR-Tb e numero di pazienti che hanno iniziato la terapia per Mdr-Tb, invece, è maggiore nei seguenti Paesi (in ordine di grandezza del divario): India, Cina, Federazione Russa, Indonesia, Nigeria, Pakistan, Filippine, Ucraina, Myanmar e Repubblica Democratica del Congo.

 

Da maggio 2016, l’Oms raccomanda, per i casi di Tb polmonare Mdr/RR non resistenti a farmaci di seconda linea (escluse le donne in gravidanza), un trattamento standardizzato breve della durata di 9-12 mesi. Entro la fine del 2015, almeno 70 Paesi hanno iniziato a utilizzare la bedaquiline e 39 Paesi il delamanid.

 

Gli ultimi dati disponibili sugli esiti del trattamento mostrano che, a livello globale, il 52% dei pazienti con Mdr-Tb (coorte 2013) e il 28% dei pazienti con Xdr-Tb (coorte 2013), hanno completato con successo il trattamento.

 

Per quanto riguarda la Xdr-Tb, 117 Stati Membri hanno notificato casi entro la fine del 2015. Di questi, 88 Paesi hanno riportato dati rilevati attraverso una sorveglianza continua oppure da indagini ad hoc. Tali dati mostrano che in media, il 9,5% delle persone con Mdr-Tb siano affette da Tb estremamente resistente (Xdr-Tb), in linea con le stime relative agli anni precedenti (9,7% nel 2014 e 9,0% nel 2013).

 

Il rapporto dell’Oms “Drug-Resistant Tb Surveillance & Response Supplement Global Tuberculosis Report 2014” (pdf 1,9 Mb) riferisce che i programmi nazionali hanno segnalato all’Oms circa 300 mila casi di Mdr Tb, di cui 136 mila diagnosticati nel 2013.

 

L’Europa orientale e l’Asia Centrale sono le due aree con i livelli più elevati di Mdr-Tb. Inoltre la percentuale di Xdr Tb supera il 20% in Georgia (20%), Kazakistan (22,7%), Lettonia (21,7%), Lituania (24,8%) e Tagikistan (in cui la città di Dushanbe e il distretto di Rudaki raggiungono il 21%). Alla fine del 2013, 100 Paesi avevano notificato almeno un caso di Xdr Tb.

 

Si stima che il 50% dei casi di Mdr-Tb a livello mondiale si verifichi in India, Cina e Russia.

 

Nel 2013, solo 97 mila pazienti con Mdr Tb hanno avuto accesso alla terapia farmacologica. Un dato tre volte superiore a quello del 2009, ma ancora insufficiente a coprire la totalità dei casi. Il report riferisce inoltre che globalmente solo il 48% della coorte di pazienti del 2011 è stata trattata con successo.

 

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