In Italia

20 ottobre 2011 - I dati per l’Italia provengono dal sistema di notifica dei casi di tubercolosi (Tbc) del ministero della Salute e costituiscono il flusso informativo ufficiale, cui si fa riferimento per il monitoraggio dell’andamento della malattia in Italia.

Dalla seconda metà del Novecento agli anni Ottanta si è assistito a una progressiva riduzione della frequenza della Tbc nella popolazione italiana, mentre negli ultimi venticinque anni il trend è stato sostanzialmente stabile. L’attuale situazione epidemiologica della tubercolosi in Italia è caratterizzata da una bassa incidenza nella popolazione generale, dalla concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi di età, e dall’emergere di ceppi tubercolari multi-resistenti.

Secondo i dati riportati in “La tubercolosi in Italia - anno 2008” (pdf 4,13 Mb), nato dalla collaborazione tra ministero della Salute, Istituto superiore di sanità e Agenzia sanitaria e sociale della Regione Emilia-Romagna, nel decennio 1999-2008 i tassi di incidenza di tubercolosi sono stati stabili e inferiori ai 10 casi per 100.000 abitanti, valore che pone l’Italia tra i Paesi a bassa endemia. Tuttavia, sono presenti notevoli differenze tra Regioni sia nei tassi grezzi di incidenza totali sia nei tassi disaggregati per classi di età e nazionalità, che riflettono da una parte la differenza a livello territoriale delle caratteristiche della popolazione suscettibile, e dall’altra una diversa sensibilità e scarsa considerazione del problema da parte dei servizi e degli operatori sanitari (con conseguente sottonotifica di casi o possibile selettività nei confronti di specifiche fasce di popolazione).

In Italia, nel 2008 sono stati notificati 4418 casi di tubercolosi in 19 Regioni e 2 Province Autonome, con una diminuzione del 2,4% dei casi rispetto al 2007. Le Regioni Lombardia, Piemonte, Marche, Puglia, Campania e Molise e le P.A. di Bolzano e Trento hanno notificato un maggior numero di casi rispetto al 2007. Rispetto alla media decennale, le Regioni del Nord nel 2008 hanno notificato un maggior numero di casi di tubercolosi: il 73% dei casi totali notificati nel 2008 provengono da Lombardia, Lazio, Veneto, Emilia Romagna e Piemonte. Al contrario, le Regioni del Centro, del Sud e delle Isole evidenziano un trend in diminuzione (Sud e Isole nel 2008 hanno notificato solo il 10% dei casi totali a livello nazionale). Il 25% dei casi totali notificati a livello nazionale nel 2008 provengono dalle Province di Roma e Milano.

Nel 2008, il tasso standardizzato di incidenza è diminuito dal 7,85 al 7,66 per 100.000 residenti, con un decremento del 2,4% rispetto al 2007. Il tasso grezzo di incidenza in Lombardia, Emilia Romagna, Veneto, P.A. di Bolzano e Lazio nel 2008 è stato superiore a 10 per 100.000 abitanti. Il tasso standardizzato medio di incidenza nell’ultimo decennio è stato di 9,6 per 100.000 residenti per i maschi e 5,9 per 100.000 residenti per le femmine. Nel decennio 1999-2008, si è osservata una progressiva diminuzione dell’incidenza negli ultrasessantacinquenni, un lieve e progressivo incremento negli ultimi 3 anni nelle classi di età dai 15 ai 24 anni e dai 25 ai 64 anni, e un aumento nella classe di età 0-14 anni nell’ultimo anno. La classe di età 0-14 anni è l’unica in cui l’incidenza nelle femmine risulta essere maggiore rispetto a quella nei maschi.

Nel 2008, il tasso grezzo di incidenza è stato di 3,8 casi su 100.000 per i nati in Italia e di 50-60 casi su 100.000 per i nati all’estero. Negli ultimi anni l’incidenza di tubercolosi polmonare sembra stabile e intorno ai 5-6 casi per 100.000 residenti. L’incidenza delle forme extrapolmonari, dopo un progressivo aumento nelle decadi precedenti, sembra essersi stabilizzata intorno ai 2 casi per 100.000 abitanti.

Le fasce di popolazione maggiormente coinvolte sono le classi di età più avanzate della popolazione italiana e la popolazione straniera in generale. La popolazione anziana è a maggior rischio di riattivazione di infezioni latenti rispetto alla popolazione generale per aumentata suscettibilità legata al progressivo peggioramento delle condizioni generali e del sistema immunitario determinate dal processo di invecchiamento. La particolare condizione di “immigrato” predispone a un rischio aumentato di sviluppare la tubercolosi sia per i maggiori tassi di incidenza nei Paesi di origine, sia per le particolari condizioni di fragilità sociale e di complessità legate al processo migratorio e alla multiculturalità che influiscono decisamente sui percorsi di prevenzione, diagnosi e cura.

Nella decade 1998-2008, il numero di casi di tubercolosi in persone nate all’estero è più che raddoppiato e la percentuale sui casi totali è vicina al 50%. In generale, nonostante l’incidenza si sia ridotta negli ultimi anni, la popolazione immigrata ha ancora un rischio relativo di andare incontro a tubercolosi 10-15 volte superiore rispetto alla popolazione italiana. Quasi i due terzi dei casi di tubercolosi in stranieri nel 2008 si sono verificati nel Nord Italia e le classi di età maggiormente colpite sono state quelle dei giovani adulti. Fino al 2007, oltre il 50% dei casi di tubercolosi in persone nate all’estero insorgeva entro i primi 2 anni dall’arrivo in Italia, mentre nel 2008 questa proporzione è diminuita fino al 43% ed è aumentata la proporzione di casi insorti dopo almeno 5 anni dall’arrivo (da circa il 29% a circa il 38%).

Mentre sembrano in costante diminuzione i casi di tubercolosi in persone provenienti dall’Africa, risultano in aumento i casi provenienti dall’Est europeo. La popolazione proveniente dalla Romania ha il maggior numero assoluto di casi di tubercolosi notificati nel 2008 (oltre 500), ma il tasso grezzo di incidenza è inferiore ai 100 casi per 100.000 (circa 80 casi/100.000 popolazione proveniente dalla Romania) a causa degli importanti flussi migratori da questo Paese in Italia. I dati di incidenza grezza per Paese d’origine, pur essendo poco accurati per mancanza di informazioni certe sui denominatori, individuano 9 nazionalità a particolare rischio (con tassi maggiori o vicini a 100 casi per 100.000 residenti): Etiopia, Pakistan, Senegal, Perù, India, Costa d’Avorio, Eritrea, Nigeria e Bangladesh.

Per quanto riguarda la mortalità per tubercolosi, il tasso grezzo di mortalità nel 2006 è stato di 0,7 decessi per 100.000 abitanti. Nello stesso anno circa il 55% dei decessi per Tbc ha colpito i maschi. L’84,5% dei decessi si è verificato in ultrasessantacinquenni e il 18,9% in classi di età maggiori di 85 anni. La classe di età 25-44 anni invece rappresentava il 3,5% dei decessi e sono stati riportati 3 decessi (0,7%) nella classe di età inferiore a 15 anni, di cui 2 in minori di 5 anni.

Negli ultimi dieci anni la letalità della Tbc si è mantenuta pressoché costante intorno al 10%. Tuttavia, nel 2006, mentre nella popolazione con età inferiore a 65 anni di età la letalità era compresa tra l’1% e il 2%, negli ultrasessantacinquenni ha raggiunto valori superiori al 30%. Negli ultimi due decenni si è verificata una leggera diminuzione della letalità per il sesso maschile (dal 15% nel 1990 all’8% nel 2006), mentre per il sesso femminile il tasso è rimasto sostanzialmente costante (intorno al 10%).

Nella Regione europea dell’Oms

Secondo il documento Tuberculosis surveillance in Europe 2009, rapporto congiunto Ecdc-Oms Europa sulla sorveglianza della tubercolosi, il quadro epidemiologico del 2009 dei Paesi membri della Regione europea dell’Oms si rileva disomogeneo. Nei Paesi orientali, infatti, i tassi di notifica rimangono molto più alti di quelli dei Paesi occidentali. Inoltre, mentre la Regione conta solo il 5,6% dei casi (nuovi casi e recidive) registrati a livello globale, nel 2009 sono 329.391 i nuovi episodi individuati e, nel 2008 oltre 46 mila i decessi per Tbc, la maggior parte dei quali in 18 Paesi ad elevata priorità (high priority countries, Hpc).

I tassi di notifica nella Regione europea sono complessivamente in diminuzione dal 2005 e il 2009 non fa eccezione con un tasso grezzo che scende a 36,8 nuovi casi ogni 100 mila abitanti dai 38,1 per 100 mila abitanti dell’anno precedente.

La percentuale dei casi precedentemente trattati è diminuita rapidamente passando dal 29,8% del 2008 al 17,5% nel 2009, un calo quasi interamente dovuto ai cambiamenti apportati da Russia e Kazakhstan nella definizione di caso e nelle politiche di notifica.

Secondo i dati disponibili i migranti rappresentano circa un quarto dei casi di Tbc nella Regione, con piccole variazioni tra i Paesi Ue/Eea e il resto dei Paesi della Regione.

La mortalità è diminuita negli ultimi anni, anche se nel 2008 si è osservato un incremento del tasso grezzo di mortalità che è aumentato a 6,1 decessi per 100 mila abitanti (nel 2007 era 4,4 per 100 mila abitanti). I tassi di mortalità ricalcano la distribuzione geografica delle notifiche, e sono più bassi nei Paesi occidentali rispetto a quelli orientali. Nei 18 Paesi a elevata priorità si registra infatti il 92% delle morti totali per tbc della Regione.

Nei Paesi Ue ed Eea

Nel 2009, 27 Stati dell’Unione europea più Islanda e Norvegia hanno riportato 79.665 casi di tubercolosi, con una diminuzione di 3635 casi rispetto al 2008. Oltre il 75%% dei casi si è verificato in sette Paesi che ne hanno segnalati 3000 o più ciascuno (Francia, Germania, Italia, Polonia, Romania, Spagna e Regno Unito). È quanto emerge dal rapporto congiunto Ecdc-Oms Europa sulla sorveglianza della tubercolosi nel 2009.

Il tasso di notifica nel 2009 è stato di 15,8 per 100.000, con tassi di notifica inferiori a 20 per 100.000 in 22 Paesi e superiore a 20 per 100.000 in Romania (108,2) , negli Stati Baltici (Lituania 62,1; Lettonia 43,1; Estonia 30,7) Bulgaria (38,3); Portogallo (27) e Polonia (21,6). Il tasso di notifica globale per i 29 Paesi considerati è diminuito del 4,5% rispetto al 2008. Ciò riflette una chiara tendenza alla diminuzione in 20 Paesi.

Tra i casi precedentemente non trattati, oltre il 50% dei nuovi casi sono stati registrati nelle fasce d’età 25-44 e 45-64 mentre il 4,2% dei casi si  è verificato in bambini con meno di 15 anni (4,2%). Inoltre, nel 2009, 3300 bambini hanno sviluppato tubercolosi infantile che rimane un indicatore di trasmissione all’interno della comunità, con i casi pediatrici in aumento negli ultimi 10 anni.

Negli Stati Uniti

Secondo quanto riporta l’articolo “Decrease in Reported Tuberculosis Cases - United States, 2009”, pubblicato sul numero del 19 marzo 2010 del Morbidity and Mortality Weekly Report dei Centers for Disease Control and Prevention (Cdc, i dati nazionali preliminari del 2009 indicano una marcata diminuzione del numero di casi di tubercolosi negli Stati Uniti rispetto all’anno 2008. Il numero di casi di Tbc e i tassi sono diminuiti notevolmente, sia tra i nati all'estero, sia tra le persone nate negli Usa, anche se le persone nate fuori dagli Usa e le minoranze etniche e razziali hanno continuato ad essere affette dalla malattia in modo sproporzionato rispetto alle loro rispettive popolazioni (il tasso di tubercolosi in persone nate all'estero è stato quasi 11 volte superiore a quello delle persone nate negli Usa).

La forte diminuzione dei casi segnalati nel corso del 2009 potrebbe rappresentare una diminuzione della malattia tubercolare derivante da cambiamenti demografici della popolazione o da miglioramenti nel controllo della malattia. Tuttavia, è possibile anche un’aumentata sottonotifica o sottodiagnosi dei casi e i Cdc stanno attualmente indagando sulle possibili cause della diminuzione dei casi di Tbc notificati.

Il 2009, infatti, è l’anno con la maggiore diminuzione annua mai registrata negli Usa e con il tasso più basso dal 1953, anno in cui è iniziata la sorveglianza a livello nazionale.

Il Sistema di sorveglianza nazionale per la tubercolosi rileva che negli Stati Uniti nel 2009 sono stati riferiti 11.540 casi di tubercolosi. Il tasso di tubercolosi è stato di 3,8 casi per 100.000 abitanti, con un decremento dell’11,4% rispetto al tasso di 4,2 per 100.000 segnalato per il 2008. Nel 2009, i tassi di tubercolosi nelle 51 aree di indagine variava da 0,4 (Wyoming) a 9,1 (Hawaii) casi per 100.000 abitanti. Trentasei Stati e il District of Columbia nel 2009 hanno riportato tassi più bassi rispetto al 2008, mentre in 14 Stati i tassi sono stati più elevati nel 2009. Quattro stati (California, Florida, New York e Texas) hanno riportato più di 500 casi ciascuno per il 2009. Complessivamente i casi notificati da questi quattro Stati rappresentato la metà (50,3%) di tutti i casi di tubercolosi notificati negli Usa nel 2009.

Nel 2009, sono stati riportati 4.499 casi di Tbc tra persone nate negli Usa (39,8% degli 11.305 casi con nazionalità nota) rispetto ai 5.282 casi riportati nel 2008. L’incidenza nel 2009 tra le persone nate negli Usa è stata di 1,7/100.000, diminuita del 15,8% rispetto all’anno precedente.

Tra le persone nate all’estero, invece, sono stati segnalati nel 2009, 6.806 casi di Tbc, rispetto ai 7.602 segnalati nel 2008, con un decremento del 10,5%. Per il 2009, i casi rappresentano il 60,2% di tutti i casi di cui è nota la nazionalità, rispetto al 59% dei casi di nazionalità conosciuta nel 2008. Nel 2009, il tasso d’incidenza di Tbc tra i nati all'estero è stato di 18,6 casi per 100.000 abitanti, con un calo del 9% rispetto al 2008 e una diminuzione del 45,3% dal 1993. Nel 2009, quattro Paesi rappresentavano il 50,1% dei casi di tubercolosi nei soggetti nati all'estero: Messico (1.574), Filippine (799), India (523) e Vietnam (514).

Nel mondo

Secondo quanto riportato nel rapporto dell’Oms “Global tuberculosis control 2011” (pdf 4,1 Mb), si stima che nel 2010 vi siano stati globalmente circa 8,8 milioni di casi incidenti di tubercolosi (equivalente a 128 casi per 100.000 abitanti), 1,1 milioni di decessi per Tbc tra persone Hiv-negative (20 decessi per 100.000 abitanti) e 350 mila decessi tra persone Hiv-positive (questi ultimi sono classificati nell’ICD10 come decessi per Hiv).

La maggior parte dei casi si è verificato in Asia (59%) e Africa (26%), seguite dalla Regione del Mediterraneo orientale (7%), dalla Regione europea (5%) e dalla Regione delle Americhe (3%).

In particolare, l'81% dei casi stimati si è verificato in 22 Paesi. Tra questi, i cinque Paesi con il maggior numero di casi incidenti nel 2010 sono stati: India (2-2,5 milioni), Cina (0,9-1,2 milioni), Sud Africa (400-590 mila), Indonesia (370-540 mila) e Pakistan (330-448 mila). L'India da sola conta il 26% dei casi di tubercolosi di tutto il mondo, mentre Cina e India insieme contano il 38% dei casi globali.

(revisione a cura di Antonietta Filia - reparto Epidemiologia delle malattie infettive, Cnesps – Iss)