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Aspetti epidemiologici: dati generali

Revisione a cura di Antonietta Filia - reparto Epidemiologia delle malattie infettive, Cnesps - Iss

 

28 marzo 2013 - I dati per l’Italia provengono dal sistema di notifica dei casi di tubercolosi (Tbc) del ministero della Salute e costituiscono il flusso informativo ufficiale, cui si fa riferimento per il monitoraggio dell’andamento della malattia in Italia.

 

Dalla seconda metà del Novecento agli anni Ottanta si è assistito a una progressiva riduzione della frequenza della Tbc nella popolazione italiana, mentre negli ultimi venticinque anni il trend è stato sostanzialmente stabile. L’attuale situazione epidemiologica della tubercolosi in Italia è caratterizzata da una bassa incidenza nella popolazione generale, dalla concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi di età, e dall’emergere di ceppi tubercolari multi-resistenti.

 

Secondo i dati riportati in “La tubercolosi in Italia - anno 2008” (pdf 4,13 Mb), nato dalla collaborazione tra ministero della Salute, Istituto superiore di sanità e Agenzia sanitaria e sociale della Regione Emilia-Romagna, nel decennio 1999-2008 i tassi di incidenza di tubercolosi sono stati stabili e inferiori ai 10 casi per 100.000 abitanti, valore che pone l’Italia tra i Paesi a bassa endemia. Tuttavia, sono presenti notevoli differenze tra Regioni sia nei tassi grezzi di incidenza totali sia nei tassi disaggregati per classi di età e nazionalità, che riflettono da una parte la differenza a livello territoriale delle caratteristiche della popolazione suscettibile, e dall’altra una diversa sensibilità e scarsa considerazione del problema da parte dei servizi e degli operatori sanitari (con conseguente sottonotifica di casi o possibile selettività nei confronti di specifiche fasce di popolazione).

 

In Italia, nel 2008 sono stati notificati 4418 casi di tubercolosi in 19 Regioni e 2 Province Autonome, con una diminuzione del 2,4% dei casi rispetto al 2007. Le Regioni Lombardia, Piemonte, Marche, Puglia, Campania e Molise e le P.A. di Bolzano e Trento hanno notificato un maggior numero di casi rispetto al 2007. Rispetto alla media decennale, le Regioni del Nord nel 2008 hanno notificato un maggior numero di casi di tubercolosi: il 73% dei casi totali notificati nel 2008 provengono da Lombardia, Lazio, Veneto, Emilia Romagna e Piemonte. Al contrario, le Regioni del Centro, del Sud e delle Isole evidenziano un trend in diminuzione (Sud e Isole nel 2008 hanno notificato solo il 10% dei casi totali a livello nazionale). Il 25% dei casi totali notificati a livello nazionale nel 2008 provengono dalle Province di Roma e Milano.

 

Nel 2008, il tasso standardizzato di incidenza è diminuito dal 7,85 al 7,66 per 100.000 residenti, con un decremento del 2,4% rispetto al 2007. Il tasso grezzo di incidenza in Lombardia, Emilia Romagna, Veneto, P.A. di Bolzano e Lazio nel 2008 è stato superiore a 10 per 100.000 abitanti. Il tasso standardizzato medio di incidenza nell’ultimo decennio è stato di 9,6 per 100.000 residenti per i maschi e 5,9 per 100.000 residenti per le femmine. Nel decennio 1999-2008, si è osservata una progressiva diminuzione dell’incidenza negli ultrasessantacinquenni, un lieve e progressivo incremento negli ultimi 3 anni nelle classi di età dai 15 ai 24 anni e dai 25 ai 64 anni, e un aumento nella classe di età 0-14 anni nell’ultimo anno. La classe di età 0-14 anni è l’unica in cui l’incidenza nelle femmine risulta essere maggiore rispetto a quella nei maschi.

 

Nel 2008, il tasso grezzo di incidenza è stato di 3,8 casi su 100.000 per i nati in Italia e di 50-60 casi su 100.000 per i nati all’estero. Negli ultimi anni l’incidenza di tubercolosi polmonare sembra stabile e intorno ai 5-6 casi per 100.000 residenti. L’incidenza delle forme extrapolmonari, dopo un progressivo aumento nelle decadi precedenti, sembra essersi stabilizzata intorno ai 2 casi per 100.000 abitanti.

 

Le fasce di popolazione maggiormente coinvolte sono le classi di età più avanzate della popolazione italiana e la popolazione straniera in generale. La popolazione anziana è a maggior rischio di riattivazione di infezioni latenti rispetto alla popolazione generale per aumentata suscettibilità legata al progressivo peggioramento delle condizioni generali e del sistema immunitario determinate dal processo di invecchiamento. La particolare condizione di “immigrato” predispone a un rischio aumentato di sviluppare la tubercolosi sia per i maggiori tassi di incidenza nei Paesi di origine, sia per le particolari condizioni di fragilità sociale e di complessità legate al processo migratorio e alla multiculturalità che influiscono decisamente sui percorsi di prevenzione, diagnosi e cura.

 

Nella decade 1998-2008, il numero di casi di tubercolosi in persone nate all’estero è più che raddoppiato e la percentuale sui casi totali è vicina al 50%. In generale, nonostante l’incidenza si sia ridotta negli ultimi anni, la popolazione immigrata ha ancora un rischio relativo di andare incontro a tubercolosi 10-15 volte superiore rispetto alla popolazione italiana. Quasi i due terzi dei casi di tubercolosi in stranieri nel 2008 si sono verificati nel Nord Italia e le classi di età maggiormente colpite sono state quelle dei giovani adulti. Fino al 2007, oltre il 50% dei casi di tubercolosi in persone nate all’estero insorgeva entro i primi 2 anni dall’arrivo in Italia, mentre nel 2008 questa proporzione è diminuita fino al 43% ed è aumentata la proporzione di casi insorti dopo almeno 5 anni dall’arrivo (da circa il 29% a circa il 38%).

 

Mentre sembrano in costante diminuzione i casi di tubercolosi in persone provenienti dall’Africa, risultano in aumento i casi provenienti dall’Est europeo. La popolazione proveniente dalla Romania ha il maggior numero assoluto di casi di tubercolosi notificati nel 2008 (oltre 500), ma il tasso grezzo di incidenza è inferiore ai 100 casi per 100.000 (circa 80 casi/100.000 popolazione proveniente dalla Romania) a causa degli importanti flussi migratori da questo Paese in Italia. I dati di incidenza grezza per Paese d’origine, pur essendo poco accurati per mancanza di informazioni certe sui denominatori, individuano 9 nazionalità a particolare rischio (con tassi maggiori o vicini a 100 casi per 100.000 residenti): Etiopia, Pakistan, Senegal, Perù, India, Costa d’Avorio, Eritrea, Nigeria e Bangladesh.

 

Per quanto riguarda la mortalità per tubercolosi, il tasso grezzo di mortalità nel 2006 è stato di 0,7 decessi per 100.000 abitanti. Nello stesso anno circa il 55% dei decessi per Tbc ha colpito i maschi. L’84,5% dei decessi si è verificato in ultrasessantacinquenni e il 18,9% in classi di età maggiori di 85 anni. La classe di età 25-44 anni invece rappresentava il 3,5% dei decessi e sono stati riportati 3 decessi (0,7%) nella classe di età inferiore a 15 anni, di cui 2 in minori di 5 anni.

 

Negli ultimi dieci anni la letalità della Tbc si è mantenuta pressoché costante intorno al 10%. Tuttavia, nel 2006, mentre nella popolazione con età inferiore a 65 anni di età la letalità era compresa tra l’1% e il 2%, negli ultrasessantacinquenni ha raggiunto valori superiori al 30%. Negli ultimi due decenni si è verificata una leggera diminuzione della letalità per il sesso maschile (dal 15% nel 1990 all’8% nel 2006), mentre per il sesso femminile il tasso è rimasto sostanzialmente costante (intorno al 10%).

 

Nella Regione europea dell’Oms

Secondo il documento "Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2013" (pdf 17 Mb), quinto rapporto congiunto Ecdc-Oms Europa sulla sorveglianza della tubercolosi, pubblicato a marzo 2013, il quadro epidemiologico della Regione europea è disomogeneo tra i Paesi membri, passando da un incidenza di meno di 1 caso per 100.000 abitanti a oltre 200/100.000. Nel 2011 sono stati stimati 380.000 nuovi casi nei 53 Paesi membri (incidenza 42/100 mila abitanti) che rappresentano il 4,4% dei casi (nuovi casi e recidive) registrati a livello globale.

 

Nonostante una diminuzione di incidenza annua di circa il 5% dal 2000 al 2011, la prevalenza stimata della Tbc nel 2011 nella Regione è stata pari a 56 casi/100.000 abitanti e la mortalità pari a 4,9 decessi/100.000 popolazione. Non sarà possibile quindi raggiungere l’obiettivo di dimezzare i tassi di prevalenza e di mortalità rispetto al 1990, entro il 2015.

 

La maggior parte dei casi nuovi di Tb registrati nella Regione europea si sono verificati in persone tra i 25 e i 44 anni di età (41%). Per quanto riguarda i bambini di età tra 0 e 14 anni, complessivamente l’incidenza di notifiche è diminuita negli ultimi cinque anni, passando da 8,7 a 6,7/100.000 popolazione. Tuttavia la percentuale di casi in questa fascia di età è rimasta stabile (a circa 6%) nella Regione. In dieci Paesi oltre la metà dei casi si è verificata in bambini con meno di cinque anni di età.

 

Ne 2011, sono stati rilevati 12.751 casi di co-infezione Tb-Hiv nella Regione, ovvero il 56,5% dei casi stimati di co-infezione che è pari a 22.500. Il numero di casi stimati di Tb multiresistente nel 2011 è stata pari a 78.000 di cui 29.473 sono stati rilevati.

 

I tassi di notifica nei 18 Paesi ad alto rischio (High Priority Countries) evidenziano che sono responsabili dell’87% del tasso di incidenza, dell’87% di quello di prevalenza, del 92% della mortalità per Tb, del 91% delle co-infezioni con l’Hiv e del 99% dei casi di Tb multiresistente. Inoltre, sono stati riportati nella Regione 29.473 casi di Tb multiresistente e la percentuale di casi multiresistenti è stata del 14% tra i nuovi casi e del 47,7% tra casi trattati precedentemente. Come risposta al problema della multiresistenza i 53 Paesi membri hanno aderito al piano di azione della Regione europea “Consolidated Action Plan to prevent and combat Multidrug- and Extensivly Drug-resistant Tuberculosis in the Who European Region 2011-2015” (pdf 101 kb).

 

Nel 2011, il numero stimato di decessi correlati alla tubercolosi è stato di oltre 44 mila (44.000-46.000) che corrisponde a un tasso di 4,9 per 100.000 abitanti (range 4,7-5,3).

 

Nei Paesi Ue ed Eea

Nel 2011, i 29 Stati membri dell’Unione europea e della a hanno riportato 72.334 casi di tubercolosi (14,2 per 100.000), il 4% in meno rispetto al 2010. In totale l’80% di tutti i casi è stato di nuova diagnosi e il 26% è di origine straniera, soprattutto tra residenti di Paesi a bassa incidenza. È quanto emerge dal rapporto "Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2013" (pdf 17 Mb). Il documento evidenzia inoltre come il 27% di tutti i casi sia stato diagnosticato in Romania (19.212).

 

Diciannove dei 29 Paesi hanno riportato tassi di notifica inferiori a 10 per 100.000 e inferiori a 20 per 100.000 in 22 Paesi. La maggior parte (64%) dei nuovi casi sono stati registrati nelle fasce d’età 25-44 e 45-64 e i maschi presentano un’incidenza maggiore in tutti i Paesi tranne l’Islanda. Il tasso di notifica tra i bambini sotto i 15 anni di età è stato pari a 4/100.000.

 

La Tb multiresitente (Mdr) è stata identificata in 5% dei casi testati mentre la tb Xdr è stata rilevata nel 13% dei casi di Mdr testati per sensibilità ai farmaci di secondo livello. Il 5% dei casi di tb per cui era noto lo stato contro l’Hiv presentavano una coinfezione tb-Hiv. Infine, il 22% dei casi di Tb notificati sono stati diagnosticati con forme extra-polmonari della malattia (soprattutto Tb linfatica e pleurica in bambini e pazienti di origine straniera) In occasione della Giornata mondiale contro la Tb 2013, l’Ecdc ha diffuso un video-documentario che mostra le storie di due pazienti a cui è stata diagnostica la tubercolosi extra-polmonare.

 

Negli Stati Uniti

In occasione della Giornata mondiale contro la tubercolosi, il Morbidity and Mortality Weekly Report dei Centers for disease control and prevention (Cdc) ha pubblicato l’articolo “Trends in Tuberculosis - United States, 2012” (numero del 22 marzo 2013). Le stime disponibili per il 2012 indicano una diminuzione del 6,1% dell’incidenza di nuovi casi di tubercolosi negli Stati Uniti rispetto all’anno precedente. Nel 2012 sono stati segnalati 9951 nuovi casi, con un’incidenza di 3,2 casi per 100.000 abitanti. Il numero di casi di Tbc e i tassi sono diminuiti sia tra i nati all'estero, sia tra le persone nate negli Usa, anche se le persone nate fuori dagli Usa e le minoranze etniche e razziali hanno continuato ad essere affette dalla malattia in modo sproporzionato. Infatti, il tasso di casi incidenti di tubercolosi (che includono sia i casi di nuova infezione sia i casi di riattivazione di una Tb latente) in persone nate all'estero è stato 11,5 volte superiore a quello delle persone nate negli Usa.

 

I tassi di tubercolosi nei 51 Stati e distretti variava da 0,4 (West Virginia) a 9 (Alaska) casi per 100.000 abitanti. Trentatré Stati, e il District of Columbia, hanno mostrato, nel 2012, valori inferiori di incidenza rispetto a quelli del 2011, mentre in 17 Stati i tassi sono stati più elevati. Seguendo lo stesso trend del 2011, quattro Stati (California, Florida, New York e Texas) hanno riportato più di 500 casi ciascuno. Complessivamente i casi notificati da questi quattro Stati rappresentato quasi la metà (49,9%) di tutti i casi di tubercolosi notificati negli Usa nel 2012.

 

Nel 2012, i casi di Tb riportati tra persone nate negli Usa sono stati 3666 che rappresentano il 37% dei casi con nazionalità nota. L’incidenza tra le persone nate negli Usa è stata di 1,4/100.000, diminuita dell’8,7% rispetto al 2011 e del 61,4% rispetto al 2000.

 

Tra le persone nate all’estero, invece, sono stati segnalati nel 2012, 6243 casi di Tbc, con un decremento del 4,1% rispetto al 2011. Questi rappresentano il 63% di tutti i casi di cui è nota la nazionalità. Nel 2012, il tasso d’incidenza di Tbc tra i nati all'estero è stato pari a 15,8 casi per 100.000 abitanti, con un calo dell’8,6% rispetto al 2011 e una diminuzione del 42,3% dal 2000. Il 54,6% dei soggetti con tubercolosi nati all'estero provenivano da cinque Paesi: Messico (1303; 20,9%), Filippine (768; 12,3%), India (529; 8,5%), Vietnam (450; 7,2%), e Cina (351; 5,6%).

 

Nel mondo

Secondo quanto riportato nel rapporto dell’Oms “Global tubercolosis report 2012” (pdf 3,7 Mb), si stima che nel 2011 vi siano stati globalmente 8,7 milioni di casi incidenti di tubercolosi (equivalente a 125 casi per 100.000 abitanti) e 1,4 milioni di decessi per Tbc tra cui 990 mila tra persone Hiv-negative (14 decessi per 100.000 abitanti). Tra i casi di Tb segnalati 490 mila (6% dei casi totali) sono stati registrati in bambini sotto i 15 anni di età e 2,9 milioni tra la popolazione femminile. Tra i bambini Hiv negativi si stima che nel 2011 vi siano stati 64.000 decessi, pari al 6% dei decessi verificatisi tra persone Hiv negative. La maggior parte dei casi si è verificato in Asia (59%) e Africa (26%), seguite dalla Regione del Mediterraneo orientale (7,7%), dalla Regione europea (4,3%) e dalla Regione delle Americhe (3%). In particolare, l’82% dei casi stimati si è verificato nei 22 Paesi ad alta prevalenza (o “High burden countries”). Tra questi, i cinque Paesi con il maggior numero di casi incidenti nel 2011 sono stati: India (2-2,5 milioni), Cina (0,9-1,1 milioni), Sud Africa (400-600 mila), Indonesia (400-500 mila) e Pakistan (300-500 mila).

 

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Ultimo aggiornamento martedi 1 aprile 2014
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