Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

salute del cavo orale

La fluorazione delle acque in Italia

A cura di Carlo Petrini, Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità


I primi studi sperimentali sull'efficacia del fluoro come mezzo profilattico, in Italia, risalgono ai primi anni cinquanta e furono avviati dalla Clinica Odontoiatrica dell'Università di Pavia, diretta da Silvio Palazzi, in collaborazione con Alessandro Seppilli, direttore dell'Istituto di Igiene dell'Università di Perugia; le ricerche delle due Scuole confermarono il potere batteriostatico ed antifermentativo del fluoro applicato direttamente sullo smalto [1, 2], oltre che quello preventivo e profilattico [3] delle paste dentifricie fluorate. Nel 1953 si svolse un importante evento presso la Clinica Odontoiatrica dell'Università di Pavia: il primo Simposio del Fluoro (30-31 marzo). Le comunicazioni dei più autorevoli ricercatori italiani e stranieri sancirono definitivamente l'importanza della profilassi al fluoro nella carie dentaria, superando le polemiche che proprio in quegli anni avevano incominciato a diffondersi (vari studiosi italiani all’epoca, come Albanese, Fiorentini e Tempestini, si erano infatti schierati nettamente contro le paste dentifricie fluorate, ritenendole assolutamente inefficaci).

In Italia non ci si orientò invece verso la fluorazione delle acque potabili, che era in atto già da alcuni anni in altre Nazioni (il sistema era stato sperimentato a partire dagli anni Quaranta ed adottato inizialmente negli Stati Uniti, nella città di Grand Rapids, nel Michigan). Oggi sappiamo che tale scelta ha una giustificazione. Le acque italiane sono infatti in genere sufficientemente ricche in fluoro, tanto da non rendere consigliabile un’addizione farmacologia o nelle acque potabili. Si stima che la media nazionale di fluoro nelle acque sia di circa 1 mg/l. Ciò forse spiega la carenza di provvedimenti e normative riguardanti l’addizione artificiale di fluoro nelle acque potabili. Vi sono però differenze locali, talvolta sensibili.  Alcuni scostamenti rispetto alla media tendono verso l’eccesso. Per esempio nella zona dei Castelli Romani le acque sono particolarmente ricche in fluoro, tanto da determinare casi di fluorosi. Si deve inoltre notare che in Italia vi è un largo consumo di acque minerali imbottigliate. Secondo l’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) il 46.5 % degli italiani non beve acqua di rubinetto. Il ricorso ad acque minerali imbottigliate è particolarmente comune da parte dei genitori che la usano per i loro bambini. Considerando la buona qualità delle acque erogate dagli acquedotti locali, la pratica è, per la maggior parte del territorio italiano, almeno parzialmente ingiustificata. Il consumo di acque minerali imbottigliate medio di 155 l/persona/anno rende il consumo italiano superiore a qualunque altra nazione europea [4].


La normativa
In Italia non esistono normative riguardanti la fluorazione artificiale delle acque.
L’unico riferimento normativo per quanto riguarda il fluoro nelle acque è il decreto legislativo 2 febbraio 2001 n. 31 [5], che recepisce la direttiva comunitaria 98/83/CE [6]. Il decreto stabilisce in 1.5 mg/l la concentrazione massima di fluoro nelle acque potabili, conformemente a quanto indicato nella Direttiva.

L’orientamento dei medici
Malgrado il contenuto in fluoro delle acque italiane sia soddisfacente, alcuni pediatri suggeriscono di somministrare ai bambini quotidianamente compresse (Fluor verde, Zymafluor) o sciroppi (Duraphat). I dosaggi tipicamente suggeriti dai pediatri sono:
0 - 6 mesi: nulla;
6 mesi - 3 anni: 0.25 mg/die;
3 - 6 anni: 0.50 mg/die;
da 6 anni: 1 mg/die.

Tutti i dentifrici in commercio in Italia contengono, in misura diversa, fluoro [7]. Sono inoltre in commercio paste dentarie non dentifricie di fluoro stannoso ad alta concentrazione per adulti (Gel-kam) da applicare localmente.

È stata proposta la somministrazione di fluoro per via orale (60 mg/die) per la prevenzione dell’osteoporosi. La pratica non è tuttavia entrata nell’uso abituale, ma è rimasta limitata ad alcune sperimentazioni.

Alcune considerazioni di etica

1. Rischi e benefici
Uno dei primi aspetti da esaminare per quanto riguarda le implicazioni di etica nelle decisioni di sanità pubblica riguarda i rischi ed i benefici che ci si può attendere dall’azione stessa.
La comparazione tra rischi e benefici è ovviamente un problema tecnico prima ancora che etico. La correttezza scientifica è infatti premessa irrinunciabile per qualunque considerazione di etica.
Ovviamente non si entrerà qui nel merito di competenze tecnico–scientifiche appannaggio degli odontoiatri. Si deve però riconoscere che la fluorazione delle acque può essere un intervento di sanità pubblica molto benefico nelle zone in cui le acque potabili sono povere di fluoruri. Il beneficio non si limita alla prevenzione della carie, ma protegge anche da infezioni, perdite di denti e patologie orali particolarmente dolorose.
Sono però noti anche danni conseguenti a fluorosi (alterazioni nello smalto e, negli adulti soggetti ad eccessi di introduzione prolungati, osteosclerosi, danni alla colonna vertebrale, ginocchio valgo). Sebbene nella letteratura scientifica siano presenti dati contrastanti, si è ipotizzato che eccessi di fluoro possano favorire chemiosensibilità multiple.
Un’obiezione che potrebbe sorgere rispetto alla fluorazione delle acque riguarda l’eventuale degrado ambientale dovuto ad inquinamento idrico da fluoruri.
La letteratura medica specializzata sembra tuttavia complessivamente favorevole a riconoscere che i benefici della fluorazione, in zone dove le acque siano povere in fluoruri, siano superiori rispetto ai rischi.

2. Autonomia
Sotto il profilo dell’etica la fluorazione delle acque sembra avere caratteristiche particolarmente positive: la protezione raggiunge tutti, è equa, non rappresenta un onere economico tale da penalizzare in modo significativo altri settori nell’allocazione delle risorse. La fluorazione delle acque, se a livelli tali da non determinare fluorosi, può anzi consentire significativi risparmi nei servizi dentari.

3. Giustizia
Nel contesto sociale contemporaneo, in cui, tra i vari valori dell’etica, si enfatizza particolarmente l’autonomia, si può sostenere che l’addizione di fluoro nelle acque rappresenti un impedimento alla libera scelta individuale. Il fluoro potrebbe infatti essere assunto in altri modi (per esempio con integratori farmaceutici), lasciati alla libera scelta individuale. A questa considerazione si può obiettare che in genere i preparati farmaceutici sono dispendiosi, e le fasce più vulnerabili della popolazione potrebbero essere dissuase dall’acquisto. La fluorazione, al contrario, raggiunge tutti, indipendentemente dallo stato socio-economico, dall’età, dal livello scolare. Occorre anche notare che le acque potabili sono in molti casi oggetto di trattamenti per renderle idonee ed ottimali al loro uso.
La violazione del principio di autonomia che la fluorazione comporta sembra, d’altra parte, inferiore rispetto a quella determinata da altre pratiche di sanità pubblica largamente accettate, quali, ad esempio, le vaccinazioni o i test genetici alla nascita.

4. Partecipazione
In un’epoca in cui si attribuisce particolare importanza al coinvolgimento di tutte le parti interessate nei processi decisionali, è infine opportuno sottolineare come, nel caso specifico della fluorazione, può essere importante, sotto il profilo dell’etica, dare voce ai gruppi più vulnerabili della popolazione. Spesso questi sono anche i più disagiati dal punto di vista economico e potrebbero avere difficoltà ad acquistare abitualmente prodotti farmaceutici. Considerare con particolare attenzione le esigenze di tali gruppi è dunque un requisito importante perché le scelte in sanità pubblica siano rispettose dei requisiti etici fondamentali.


Bibliografia

1. Seppilli A. La profilassi della carie dentale. Rassegna Trimestrale di Odontoiatria; 1951,3.

2. Candeli A, Aisa M, Brufani L. Ricerche sull'azione protettiva del fluoro incorporato in paste dentifricie. Rassegna Trimestrale di Odontoiatria; 1952,4.

3. Palazzi S, Gallinari L; Sull’azione dei dentifrici al fluoro. Rassegna Trimestrale di Odontoiatria; 1952,2.

4. Informazioni disponibili al sito dell’Istituto Nazionale di Statistica: www.istat.it

5. Decreto legislativo 2 febbraio 2001, n. 31. Attuazione della direttiva 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana 3 marzo 2001, n. 52.

6. Direttiva 98/83/CE del Consiglio del 3 novembre 1998 concernente la qualità delle acque destinate al consumo umano. Gazzetta Ufficiale delle Comunità Europee 5 dicembre 1998, n. 330.

7. Informazioni disponibili al sito dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani: www.andi.it

Questo documento è stato realizzato nell’ambito del progetto Europeo EuroPHEN (European Public Health Ethics Network).

 


 

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