Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

incidenti domestici

Le cadute negli anziani

Tra i problemi clinici più seri degli anziani, le cadute e l’equilibrio instabile causano tassi di mortalità e morbidità elevati, oltre a contribuire sostanzialmente alla limitazione della mobilità e all’ingresso prematuro in residenze assistite.

 

Negli Stati Uniti, circa i tre quarti delle morti a seguito di caduta accidentale si verificano tra gli ultra 65enni (che costituiscono solo il 13% della popolazione): si tratta quindi principalmente di una sindrome geriatrica. Tra gli anziani ospedalizzati dopo una caduta, solo la metà sopravvive più di un anno, mentre le cadute ripetute e l’instabilità precipitano il ricovero in residenze assistite.

 

Molti studi di popolazione[1] hanno descritto l’epidemiologia delle cadute negli anziani in differenti contesti, e i tassi variano in modo considerevole: quelli più bassi (30-160 per 100 persone all’anno, in media 65 per 100) sono stati rilevati negli anziani che vivono in comunità, generalmente tra persone di 65 anni e oltre. Anche se la maggior parte di queste cadute non causa lesioni importanti, circa il 5% provoca una frattura o richiede il ricovero. Inoltre, i tassi di cadute e le complicazioni associate aumentano sensibilmente con l’età e raddoppiano nelle persone con più di 75 anni.

 

Gli anziani ricoverati in residenze assistite hanno tassi molto più alti. In questi contesti, le complicazioni sono più frequenti e più serie, con il 10-25% di cadute che esitano in fratture o lacerazioni.

La frequenza delle cadute degli anziani in Italia

In Italia, nel 2002 è stato stimato che il 28,6% (26-31%) delle persone con 65 anni e più cade nell’arco di 12 mesi. Di questi, il 43% cade più di una volta. Il 60% delle cadute avvengono in casa[2].

 

 

Passi d’Argento rileva la frequenza di cadute negli ultimi 30 giorni nelle persone con 65 anni e più. Nel 2009, in Emilia Romagna, la frequenza di cadute nei 30 giorni era pari al 7%, in Valle d’Aosta era pari al 9%.

 

Dove cadono gli anziani

Secondo i risultati dello studio Argento, gli anziani cadono il 48% delle volte fuori casa. Dentro casa, gli ambienti a maggior rischio sono:

  • la cucina (25%)
  • la camera da letto (22%)
  • le scale interne ed esterne (20%)
  • il bagno (13%).

Le conseguenze delle cadute[3]

Il modo con cui una persona cade determina il tipo di lesione: le fratture del polso si verificano quando si cade in avanti o all’indietro appoggiandosi a terra con la mano, le fratture dell’anca si verificano tipicamente quando si cade sul lato, mentre le cadute all’indietro sui glutei sono associate più raramente a fratture[4].

 

Le fratture del polso sono più comuni di quelle dell’anca tra i 65 e 75 anni, mentre quelle dell’anca predominano in età più avanzata: ciò riflette probabilmente il rallentamento dei riflessi e la riduzione dell’abilità di proteggere l’anca, attutendo la caduta con la mano (comportamento, questo, che appunto provoca le fratture del polso negli anziani più giovani).

 

Il problema delle cadute nella popolazione anziana non è semplicemente legato all’elevata incidenza, visto che bambini e atleti hanno certamente tassi di caduta più elevati, senza per questo costituire un grande problema sanitario. Piuttosto si tratta di una combinazione di incidenza e facilità di esito in lesione, dal momento che tra gli anziani c’è un’elevata prevalenza di malattie come l’osteoporosi e cambiamenti fisiologici associati all’età, come il rallentamento dei riflessi protettivi che rendono particolarmente pericolose anche cadute lievi. Inoltre la guarigione da una lesione, come per esempio una frattura, è di solito lenta nelle persone anziane e ciò aumenta il rischio di successive cadute.

 

Un’altra complicazione è la sindrome ansiosa post caduta, in cui un individuo riduce movimento e attività in modo eccessivamente cauto, proprio per paura di cadere. Ciò contribuisce a ridurre la forza muscolare, favorendo una deambulazione anormale e, a lungo andare, un ulteriore aumento del rischio di cadere. Inoltre la caduta, soprattutto se l’evento si ripete, riduce la propria autostima, per cui a volte l’anziano omette di raccontare quanto accaduto per vergogna.

 

Le cause delle cadute dell’anziano[5]

Ci sono molte cause delle cadute degli anziani, come riporta la tabella sotto che riassume i dati di 12 grandi studi retrospettivi sulle cause delle cadute degli anziani in contesti diversi.

 

Cause di cadute negli anziani in 12 studi che hanno valutato attentamente gli anziani dopo una caduta e specificato la causa (adattato[6])

 

Cause

percentuale media (1)

range (2)

accidentale - correlata all’ambiente

31%

1-53%

disturbo di andatura, riduzione della forza muscolare

17%

4-39%

capogiri, vertigini

13%

0-30%

Collasso

9%

0-52%

confusione

5%

0-14%

ipotensione posturale

3%

0-24%

disturbo visivo

2%

0-5%

sincope

0,3%

0-3%

altre cause specificate (3)

15%

2-39%

cause sconosciute

5%

0-21%

1 = percentuale media calcolata da 3.628 cadute in 12 studi.

2 = minimo - massimo

3 = questa categoria include artrite, malattie acute, farmaci, alcol, dolore, epilessia e caduta dal letto

 

La caduta accidentale o connessa a pericoli presenti nell’ambiente domestico è il tipo più speso citato. Molte cadute considerate accidentali, però, sono in realtà dovute all’interazione tra pericoli identificabili presenti nell’ambiente domestico ed elevata suscettibilità causata dagli effetti congiunti di età e condizioni patologiche. Le persone anziane hanno un’andatura più rigida, meno coordinata e più pericolosa rispetto ai più giovani. Il controllo della postura, i riflessi di orientamento corporeo, la forza e il tono muscolare, l’altezza della falcata declinano con l’età e minano la capacità di evitare di cadere quando, inaspettatamente, si inciampa o si scivola. Nel corso della vecchiaia le strategie per conservare l’equilibrio, dopo essere scivolati, cambiano: in gioventù si evita di cadere spostando il peso corporeo sull’anca, più tardi si evita di cadere, spostando il corpo con un rapido passo, ma invecchiando si perde l’abilità di auto correggersi per prevenire la caduta. Con il progredire dell’età, inoltre, la riduzione della vista, dell’udito e della memoria tendono a incrementare il rischio di inciampare.

 

L’ampia categoria dei problemi dell’andatura e della forza muscolare è la seconda tra le più comuni cause di cadute. L’abilità di camminare normalmente dipende da diverse componenti bio-meccaniche, incluso la mobilità articolare, in particolare delle articolazioni delle gambe; appropriato timing della contrazione muscolare, appropriata intensità della contrazione muscolare e normale input sensoriale, inclusi vista, propriocezione e sistema vestibolare. I problemi della deambulazione e dell’equilibrio riconoscono diverse cause e provocano disfunzioni nel 20-40% degli over 65 (e 40-50% degli over 85), e circa la metà di questi problemi sono seri. In un grande studio longitudinale su persone di 75 anni, il 10% aveva bisogno di assistenza per camminare in camera, il 20% non era in grado di salire una rampa di scale senza aiuto e il 40% non era in grado di camminare per meno di un chilometro. I problemi di deambulazione possono essere imputati a semplici variazioni nel portamento e nell'equilibrio legate all'età, ma anche a specifiche disfunzioni del sistema nervoso, muscolo-scheletrico, circolatorio e respiratorio o a seguito di un periodo di inattività. 

 

L’altra causa principale di cadute è il capogiro, un sintomo molto comune tra gli anziani, ma aspecifico, che può derivare da problemi diversi (per esempio: i disturbi cardiovascolari, l’iperventilazione, ipotensione ortostatica, effetti collaterali da farmaci, ansia e depressione).

 

L’ipotensione ortostatica, che è associata al capogiro, ed è definita come un calo di oltre 20 mmHg di pressione sistolica al passaggio dalla posizione distesa a quella eretta, ha una prevalenza pari a 10-30% tra le persone anziane che vivono a casa. Può derivare da diversi fattori, tra cui la disfunzione autonomica (spesso in relazione all'età, al diabete o danni cerebrali), ipovolemia, bassa gittata cardiaca, morbo di Parkinson, patologie metaboliche ed endocrine, uso di farmaci (in particolare: sedativi, antiipertensivi e antidepressivi). Il calo ortostatico può essere più marcato al mattino, perché la risposta barorecettoriale è diminuita dopo decubito prolungato. Nonostante il fatto che sia abbastanza comune, l’ipotensione ortostatica non è una causa frequente di cadute, probabilmente perché la maggior parte delle persone con questa sindrome si abitua ad essa e riesce a evitare di cadere sapendo che, alzandosi, può incorrere in un calo pressorio.

 

Il collasso è definito come un cadere afflosciandosi, improvviso, senza perdita di coscienza o capogiri. In passato è stato implicato nell’1-10% delle cadute. Tipicamente, i pazienti sperimentano un’improvvisa debolezza delle gambe, a volte precipitata da un brusco movimento della testa. La debolezza è di solito transitoria, ma può persistere per ore. Questa sindrome è stata attribuita a transitoria insufficienza dell’arteria vertebro basilare, anche se probabilmente può derivare da diversi meccanismi, tra i quali la debolezza dei muscoli degli arti inferiori e l’instabilità del ginocchio. I collassi sono oggi molto meno segnalati, forse a causa di una maggiore precisione diagnostica. In realtà, il collasso vero è piuttosto raro.

 

La sincope è un’improvvisa perdita di coscienza, di solito risultato di riduzione del flusso ematico cerebrale o di fattori metabolici. Si tratta della causa cui sono state attribuite tra il 2 e il 10% delle cadute, anche se in molti studi non è stata considerata come possibile causa di cadute.

 

Altre cause specifiche di cadute sono: disturbi del sistema nervoso centrale, deficit cognitivi, deficit della vista, effetti collaterali dei farmaci, consumo di alcol, anemia, ipotiroidismo, articolazioni instabili, problemi dei piedi, osteoporosi severa con fratture spontanee e malattie acute. Poiché la maggior parte degli anziani ha molteplici fattori di rischio che predispongono alla caduta, le cause esatte possono essere difficili da determinare.

 

Le condizioni funzionali che favoriscono le cadute degli anziani

Poiché spesso non si riesce a identificare una sola causa specifica della caduta (di solito l’origine è multifattoriale), molti ricercatori hanno effettuato studi epidemiologici sia prospettici che retrospettivi per identificare le condizioni funzionali che espongono a una maggiore probabilità di cadere. Individuare le condizioni funzionali che facilitano le cadute può essere molto più utile che cercare di classificare retroattivamente le specifiche cause precipitanti.

 

La tabella sotto elenca i principali fattori di rischio di caduta, e la loro importanza relativa, riassumendo i risultati di un gran numero di questi studi[7] [8]

 

Condizioni funzionali e rischio individuale delle cadute: sommario di 16 studi controllati (adattato[9])

 

condizioni funzionali

significativi/

Totale (1)

RR - OR medi (2)

range

debolezza

11/11

4.9 (8)

1.9-10.3

deficit equilibrio

9/9

3.2 (5)

1.6-5.4

deficit andatura

8/9

3.0 (5)

1.7-4.8

deficit vista

5/9

2.8 (9)

1.1-7.4

limitazioni della mobilità

9/9

2.5 (8)

1.0-5.3

deficit cognitive

4/8

2.4 (5)

2.0-4.7

stato funzionale compromesso

5/6

2.0 (4)

1.0-3.1

ipotensione posturale

2/7

1.9 (5)

1.0-3.4

1 = numero di studi in cui l’associazione è risultata significativa diviso il numero di studi che ha preso in esame il fattore

2 = Rischio Relativo (dagli studi prospettici), Odds Ratios (dagli studi retrospettivi). Tra parentesi il numero di studi che riportavano il RR oppure l’OR.

 

Le più importanti condizioni funzionali che facilitano le cadute negli anziani sono la perdita di forza muscolare e i problemi di deambulazione ed equilibrio. La debolezza muscolare è oltremodo diffusa nella popolazione anziana, per lo più derivante da malattie e inattività, piuttosto che dall’invecchiamento di per sé. Studi caso controllo mostrano un sostanziale aumento del rischio di cadute e fratture tra gli individui con disfunzioni dell’andatura e muscolari. Un semplice test di screening dell’andatura e dell’equilibrio come il “timed up and go” o il Tinetti test dell’andatura e dell’equilibrio[10], è spesso utile per l'identificazione dei rischi e documentare la necessità del trattamento. 

I farmaci, in particolare i farmaci psicoattivi, sono stati individuati in una serie di studi come fattori di rischio per le cadute, anche se il loro rischio relativo è generalmente nella gamma 1.5-1.7, appena sotto gli altri fattori.

 

I fattori di rischio delle cadute degli anziani[11]

Fattori di rischio associati a cadute negli anziani, in studi prospettici (tra parentesi, gli studi)

 

Socio-demografici

  • età avanzata (6, 7, 20, 30, 33)
  • sesso femminile (20, 21, 26, 30, 33)
  • mancanza del coniuge (26)

Condizione funzionale

  • alterazioni della marcia (4, 5, 7, 25, 37)
  • problemi di mobilità (7, 13, 25)
  • alterazioni dell’equilibrio (5, 6 ,7, 35, 37)
  • debolezza muscolare (4, 7)
  • deficit della vista (26)
  • limitazioni funzionali [ADL] (4, 20, 26, 30, 33, 38)

Stato mentale

  • deterioramento cognitivo (13, 37)
  • depressione (30, 35)

Malattie

  • osteoartrite (6, 30)
  • Parkinson (7, 20)
  • ictus (6, 13)
  • diabete (5, 30)
  • incontinenza urinaria (20, 38)
  • vertigini (13, 21)
  • ipotensione ortostatica (6, 13, 21)

Farmaci

  • politerapia (4, 6, 20)
  • psicofarmaci (5, 6, 20, 37, 38)

Storia di cadute (5, 7, 20, 21, 25, 33, 35, 38)

 

Eccesso di attività fisica (4, 25)

 

Gli interventi e le strategie efficaci per prevenire il rischio di caduta dal Sistema nazionale linee guida (Snlg): “Cadute in casa: conoscere il rischio per evitarlo” (pdf 1,6 Mb)

 

I fattori demografici

Per quanto riguarda le caratteristiche sociali e demografiche le donne sono più a rischio, ma gli uomini hanno una maggiore probabilità di cadere, nelle case di riposo (20): ciò può essere spiegato dal fatto che gli uomini, quando sono istituzionalizzati, tendono a essere più spesso malati o disabili. Un altro fattore demografico associato è l'età stessa, poiché, negli anziani, il rischio di cadere aumenta linearmente con l’età. Questo fattore è importante in termini di salute pubblica, perché gli ottuagenari costituiscono uno dei gruppi a più rapida crescita in molte parti del mondo.

 

I farmaci possono aumentare il rischio di caduta dell’anziano

C’è una associazione tra cadute e farmaci psicotropi (OR=1,7). Inoltre, il consumo giornaliero di quattro o più farmaci è associato alle cadute, probabilmente perché implica un maggior rischio di uso improprio di farmaci, reazioni avverse e interazioni farmacologiche. Le reazioni avverse sono particolarmente comuni negli anziani e la loro prevalenza, stimata intorno al 5% quando si assume un solo farmaco, sale a quasi il 100% quando se ne assumono dieci o più.

 

Tuttavia bisogna essere cauti nell’affermare che la polifarmacoterapia causa cadute negli anziani, in quanto essa è anche un indicatore di cattivo stato di salute. In ogni caso, il rapporto tra farmaci e cadute sottolinea l'importanza dell'assistenza sanitaria nella prevenzione delle cadute: l'uso razionale dei farmaci, attraverso controlli periodici e il controllo delle dosi, può favorire la sicurezza del paziente.

 

I problemi della deambulazione e dell’equilibrio

Alcuni disturbi clinici e funzionali come: debolezza muscolare, disturbi della deambulazione e dell’equilibrio, e l'incapacità di svolgere attività della vita quotidiana sono fortemente associati alle cadute. In alcuni casi queste variabili sono state identificate insieme alle altre covariate strettamente correlate, come: artrosi, diabete e malattie neurologiche.

 

Gli anziani non fisicamente attivi

I soggetti che sono fisicamente attivi conservano l'equilibrio, la forza muscolare, la coordinazione e i riflessi grazie alla attività fisica.

 

Le condizioni mentali

È stato trovato un maggior rischio di cadute nelle persone con deterioramento cognitivo. Tuttavia, la forza di questa associazione potrebbe essere sottostimata, in quanto diversi studi hanno escluso soggetti con grave compromissione cognitiva o incapaci di comprendere ordini semplici.

 

Storia di cadute e paura di cadere

L'indicatore di rischio più comune è la presenza di una storia di cadute. Un indicatore che, pur non fornendo informazioni sull’eziologia sottostante, suggerisce che - se i danni fisici e pericoli ambientali che hanno causato la caduta precedente non vengono indagati e corretti - è probabile che l’anziano cadrà nuovamente per la stessa causa. Pertanto, i protocolli per gli interventi di prevenzione delle cadute considerano la storia di cadute come una caratteristica chiave per avviare un intervento preventivo.

 

 

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