In Italia

A cura del reparto di Epidemiologia clinica e linee guida (Cnesps-Iss)

3 novembre 2011 – In Italia, la sorveglianza sulle epatiti virali acute (Eva) è affidata al Seieva (Sistema epidemiologico integrato dell'epatite virale acuta). Il Seieva nasce nel 1984 a cura del reparto di Epidemiologia clinica del Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (Cnesps) dell’Istituto superiore di sanità (Iss) come strumento per la sorveglianza e la prevenzione delle epatiti virali acute (Eva) in Italia. Lo scopo principale del Seieva è quello di promuovere a livello locale e nazionale l'indagine ed il controllo sulle Eva. Attraverso l'integrazione di informazioni ricavate dai questionari epidemiologici con i risultati di laboratorio, i dati provenienti dalla sorveglianza possono essere utilizzati infatti per la stima dell’incidenza delle Eva, per la valutazione del contributo relativo dei diversi fattori, per la definizione di misure preventive alle quali dare priorità e per il monitoraggio degli effetti dei diversi programmi di prevenzione. Attraverso l'aggregazione dei dati è possibile, inoltre, avere un quadro costantemente aggiornato dell'epidemiologia delle epatiti virali acute a livello nazionale.

Il sistema di sorveglianza si basa sulla stretta e continua collaborazione tra l'Iss e le Asl che decidono volontariamente di aderire al Seieva. Attualmente, le Asl partecipanti coprono più del 73% della popolazione italiana.

Negli ultimi decenni in Italia l’epidemiologia delle Eva ha subito un profondo mutamento e attraverso il Seieva è stato possibile documentare questa evoluzione dello scenario epidemiologico.

Per l’epatite A, ma in particolar modo per le epatiti B, C e Delta, negli ultimi 25 anni si è assistito a un calo progressivo dell’incidenza. Mentre per l’epatite E è in aumento il numero di casi autoctoni (non legati a viaggi in aree endemiche), configurandosi l’infezione come malattia emergente.

La figura 1 mostra i tassi di incidenza per 100.000 delle epatiti A, B e C, per anno.

Figura 1. Tassi di incidenza x 100.000 delle Eva, per anno; Seieva 1985-2010

*Dal 2009, Epatite C

Epatite A

Per l’epatite A oggi l’Italia è una nazione a endemicità medio-bassa, grazie soprattutto ai miglioramenti nelle condizioni igieniche e socio-economiche che hanno contribuito a una forte diminuzione della circolazione del virus Hav. A parte i picchi epidemici che ci sono stati nel 1992, nel 1994 e nel 1997, associati al consumo di frutti di mare crudi in alcune Regioni dell’Italia meridionale, l’incidenza ha mostrato nel tempo valori pressoché stabili (figura 1). Nel 2010, l’incidenza di casi di epatite A è stata di 1,1 per 100.000 (1,9, 1,1 e 1,0, rispettivamente per le classi di età 0-14, 15-24, e ≥25 anni).

L’esposizione al virus Hav è oggi meno comune per i bambini rispetto al passato. I soggetti giovani adulti e adulti sono maggiormente suscettibili all’infezione e presentano più spesso forme sintomatiche e di maggiore gravità, soprattutto in presenza di epatopatia. Il consumo di frutti di mare crudi o non ben cotti e i viaggi in aree ad alta endemia rappresentano oggi, come nel passato, i più frequenti fattori di rischio per l’epatite A, sebbene siano state recentemente descritte epidemie tra omosessuali, probabilmente legate a particolari pratiche sessuali.

Epatite B

Le infezioni da virus Hbv (come anche le epatiti C e Delta, sempre a trasmissione ematica) nel tempo hanno mostrato una forte riduzione dell’incidenza, arrivando nel 2010 a valori di 0,9 per 100.000 (rispettivamente 0,0, 0,5, e 1,2, per le fasce d’età 0-14, 15-24, e ≥ 25 anni). I determinanti di questo mutamento sono stati diversi. Per il virus Hbv (come per il virus Hcv) sono stati in particolare le migliorate condizioni igieniche e socio-economiche, la riduzione della dimensione dei nuclei familiari e quindi della circolazione intra-familiare dei virus, una maggiore conoscenza sulle vie di trasmissione e una migliore prevenzione con l’introduzione di misure quali lo screening del sangue, lo screening per HBsAg nelle gravide e la profilassi nei nati da madri HBsAg positive, l’adozione di precauzioni universali, prima fra tutte l’abbandono dell’uso di siringhe non monouso, la campagna educativa sull’infezione da Hiv le cui modalità di trasmissione sono comuni ai virus Hbv e Hcv.

Per l’epatite B con l’introduzione della vaccinazione, iniziata nel 1983 per persone appartenenti a gruppi ad alto rischio di infezione da virus Hbv e divenuta obbligatoria nel 1991 per tutti i nuovi nati e per i dodicenni, si è assistito a un ulteriore calo della prevalenza e dell’incidenza. La diminuzione di incidenza ha interessato in particolar modo il gruppo d’età 15-24 anni, (verosimilmente grazie alla vaccinazione nei dodicenni). Oggi i soggetti che sviluppano epatite B sono soprattutto maschi. La fascia d’età maggiormente interessata è quella 35-54 anni. Le più forti associazioni con le infezioni acute da virus Hbv si riscontrano oggi per esposizione percutanea in corso di trattamenti cosmetici, per la terapia odontoiatrica e per attività sessuale promiscua. Da notare che il 17% delle infezioni acute da Hbv riguardano gli immigrati, in particolare provenienti dall’Europa dell’Est, area questa ad alta endemia per Hbv.

Epatite Delta

L’epatite Delta si verifica nell’uomo soltanto grazie alla funzione helper del virus Hbv: i casi di epatite acuta Delta si identificano per essere HBsAg positivi, anti-Hdv positivi e IgM anti-Hav negativi. Il virus Hdv può infettare l’uomo contemporaneamente al virus Hbv (confezione) o può infettare portatori cronici di HBsAg (superinfezione), condizione quest’ultima associata solitamente a una più rapida progressione verso la cirrosi e a un più alto rischio di insufficienza epatica e di insorgenza di epatocarcinoma.

Fatta eccezione per tre picchi epidemici nel 1990, nel 1993 e nel 1997, dovuti principalmente a epidemie tra tossicodipendenti, negli ultimi 25 anni in Italia l’incidenza dell’epatite Delta è progressivamente diminuita. A ciò ha contribuito indirettamente l’immunizzazione contro l’epatite B, ma gli stessi fattori che hanno contribuito al trend in diminuzione dell’epatite B prima dell’introduzione della vaccinazione, spiegano verosimilmente anche il trend in diminuzione dell’epatite delta. Nel 2010 l’incidenza è 0,12 per 1.000.000 (0,0, 0,0, e 0,16, rispettivamente per le fasce d’età 0-14, 15-24, e ≥25 anni). Oggi la maggior parte delle infezioni da virus Delta si hanno in persone tra i 15 e i 24 anni, soprattutto per esposizione percutanea in corso di trattamenti cosmetici, per terapia odontoiatrica e per attività sessuale promiscua.

Epatite C

Anche l’epidemiologia dell’epatite C in Italia è cambiata negli ultimi decenni, con una progressiva diminuzione dell’incidenza dovuta agli stessi fattori che hanno contribuito al trend in diminuzione dell’epatite B in epoca pre-vaccinale (migliorate condizioni igieniche e socio-economiche, riduzione della dimensione dei nuclei familiari e quindi della circolazione intra-familiare dei virus, maggiore conoscenza sulle vie di trasmissione e migliore prevenzione con l’introduzione di misure quali lo screening del sangue, adozione di precauzioni universali, prima fra tutte l’abbandono dell’uso di siringhe non monouso, campagna educativa sull’infezione da Hiv le cui modalità di trasmissione sono comuni ai virus Hbv e Hcv).

Nel 2010 l’incidenza è 0,2 per 100.000 (0,0, 0,4, 0,2, rispettivamente per le fasce d’età 0-14, 15-24, e ≥25 anni). Anche per l’epatite C la diminuzione di incidenza ha interessato in particolar modo il gruppo d’età 15-24 anni (verosimilmente grazie a modificazioni comportamentali da parte dei tossicodipendenti). Oggi i soggetti che sviluppano epatite C sono soprattutto maschi. La fascia d’età maggiormente interessata è quella 15-24 anni. I maggiori fattori di rischio sono gli interventi chirurgici, l’esposizione percutanea in corso di trattamenti cosmetici, l’attività sessuale promiscua e l’uso di droghe per via endovenosa.

Epatite E

Per l’epatite E solo dal 2007 è possibile, attraverso il Seieva, la notifica dei casi acuti. Nel periodo 2007-2010 sono stati notificati 60 casi di epatite E acuta, soprattutto per soggetti d’età 25-54 anni e 35-54 anni, di sesso maschile. La maggior parte dei casi riguarda soggetti stranieri (soprattutto provenienti da Bangladesh, India, Pakistan e Marocco). L’infezione è spesso autolimitante. Il decorso clinico può essere particolarmente severo nelle donne in gravidanza (in particolar modo durante il terzo trimestre).

Ancora oggi i maggiori fattori di rischio, secondo i dati Seieva, sono il consumo di frutti di mare crudi o poco cotti e i viaggi in aree ad alta endemia, sebbene anche in Italia, come in altri Paesi industrializzati, stiano aumentando i casi non legati ai viaggi (casi autoctoni). In questi casi l’infezione è spesso asintomatica e per la maggior parte sono dovuti al virus Hev genotipo 3 che ha un’alta prevalenza anche in alcuni animali, principalmente i maiali. La stretta omologia genetica tra ceppi Hev umani e ceppi Hev infettanti gli animali, i maiali in particolare, riscontrata in diversi studi, fa riconoscere quindi l’epatite E come possibile zoonosi la cui trasmissione potrebbe avvenire per un’esposizione occupazionale (allevatori di maiali, lavoratori in industrie che preparano prodotti alimentari a base di carne di maiale o per i veterinari) attraverso il contatto diretto con secreti, escreti o organi contaminati con materiale fecale contenente il virus, o attraverso l’ingestione di prodotti alimentari contaminati a base di carne di maiale, consumati crudi o poco cotti.

Risorse utili

• il sito del Seieva (Sistema epidemiologico integrato dell'epatite virale acuta), Cnesps-Iss

• il rapporto Istisan “Epidemiology of acute viral hepatitis in Italy: results of the surveillance through Seieva” (pdf 910 Mb)

• sul sito del ministero della Salute, le pagine di consultazione dei dati sulle malattie infettive