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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Epatite virale

Epidemia di Epatite A in Italia: la situazione al 30 settembre 2013

A cura del Gruppo di lavoro Iss per le indagini su focolai epidemici di Epatite Virale A1

 

14 novembre 2013 – A partire da gennaio 2013, in Italia è stato osservato un aumento del numero di casi di epatite A rispetto agli anni precedenti. Attraverso i dati del Sistema Epidemiologico integrato dell'epatite virale acuta (Seieva), che permettono di avere un quadro dello storico delle segnalazioni di Epatite A in Italia, è stata confrontata l’incidenza di Epatite A, del periodo gennaio-settembre degli anni 2010-2013, calcolata sul totale della popolazione afferente alle ASL che partecipano alla rete di sorveglianza. In Figura 1 sono riportate le incidenze (per 100.000 abitanti) per anno che mostrano un chiaro incremento dei casi di Epatite A nel 2013 (2010: 1,50; 2011: 0,99; 2012: 1,06; 2013: 2,55).

 

Figura 1. Incidenza (per 100.000 abitanti) di Epatite A in Italia, nel periodo gennaio-settembre. Seieva 2010-2013*

* dati provvisori

 

Per rafforzare la sorveglianza sui casi, avviare indagini epidemiologiche mirate a individuare i veicoli di infezione e la fonte primaria della contaminazione alimentare, il 23 maggio 2013 è stata pubblicata la circolare ministeriale “Individuazione casi di epatite A in Italia” (pdf 219 kb). La Circolare prevedeva che il rafforzamento delle attività di sorveglianza dovesse proseguire fino al 31 luglio 2013. Successivamente, 26 giugno 2013, è stata diffusa dal ministero della Salute alle Regioni una nota destinata primariamente ai Servizi di igiene degli alimenti e nutrizione (“Trasmissione schede per la rilevazione dati”) (pdf 171 kb) mirata a rafforzare la sorveglianza sulle matrici alimentari.

 

Inoltre, per coordinare le azioni, controllare l’evoluzione della situazione, individuare la possibile fonte di contaminazione e adottare le necessarie strategie di controllo, il ministero della Salute ha attivato una task force1 coinvolgendo esperti dello stesso Ministero, dell’Istituto superiore di sanità e dell’Istituto zooprofilattico sperimentale della Lombardia e dell’Emilia-Romagna, Centro di referenza nazionale dei rischi emergenti in sicurezza alimentare.

 

Come misure di prevenzione alla diffusione dei focolai epidemici, il ministero della Salute raccomanda di consumare i frutti di bosco congelati/surgelati solamente dopo averli cotti, facendoli bollire alla temperatura di 100 °C per almeno 2 minuti. È dunque necessario:

  • usare i frutti di bosco surgelati solo per preparazioni che vengono portate alla temperatura di ebollizione (100 °C) per almeno 2 minuti (come per esempio salse o marmellate)
  • non utilizzare i frutti di bosco crudi come guarnizione (ad esempio sulla superficie di una crostata, sui semifreddi, nello yogurt, ecc)
  • lavare accuratamente i contenitori e gli utensili usati per maneggiare i frutti di bosco scongelati.

I dati epidemiologici nazionali

Complessivamente 1125 casi di Epatite A sono stati segnalati dalle regioni nel periodo gennaio-settembre 2013 (dati provvisori). L’andamento delle segnalazioni, utilizzando i dati di notifica pervenuti al ministero della Salute (DG Prevenzione) e all’Iss combinati con dati pervenuti al sistema di sorveglianza Seieva, risulta essere stabile dopo un picco raggiunto nei mesi di aprile e maggio (Figura 2).

 

Figura 2. Andamento per mese di insorgenza sintomi delle segnalazioni pervenute al sistema di notifica delle malattie infettive ed al sistema Seieva, gennaio-settembre 2013*

* dati provvisori

 

L’incremento registrato continua ad essere prevalentemente concentrato nelle Regioni del Centro e Nord Italia, e in particolare in P.A. di Trento, P.A. di Bolzano, Emilia-Romagna, Lombardia, Friuli-Venezia Giulia, Piemonte, Veneto e Toscana, dove si registra il 59% dei casi segnalati nel 2013. Un incremento importante è stato registrato anche in Puglia fino a giugno 2013. Tra i casi segnalati nel 2013, l’età mediana è di 36 anni (range 1-92 anni) con una distribuzione fra maschi e femmine molto simile (53% vs 47%).

 

Nello stesso tempo, in seguito alla pubblicazione della Circolare ministeriale del 23 maggio 2013, sono pervenute al Ministero e al Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (Cnesps) dell’Iss un totale di 640 segnalazioni di casi di Epatite A da 20 Regioni. Dei casi segnalati il 78% (219/279) di quelli riportavano l’informazione sul consumo dei frutti di bosco ha dichiarato di averli consumati.

 

Tabella 1. Numero di segnalazioni di Epatite A pervenute dal 23 maggio al 30 settembre 2013 per Regione

 

 

Indagini di laboratorio

Dalla pubblicazione della Circolare ministeriale, al Laboratorio di riferimento nazionale del Dipartimento di Malattie infettive, parassitarie e immunomediate (Mipi) dell’Iss sono pervenuti campioni clinici da un totale di 103 casi di epatite A, confermati dal rilevamento di anticorpi anti-Hav IgM effettuato presso la struttura ospedaliera di provenienza. I campioni pervenuti, sono stati sottoposti ad amplificazione con nested-PCR della Regione VP1/2A del genoma di Hav per il sequenziamento e la definizione del genotipo. Ad oggi sono state effettuate presso il Mipi le sequenze virali di 66 casi. Una piccola frazione di campioni non ha dato luogo a prodotto di PCR. Per gli altri campioni il sequenziamento è in corso.

 

Il Mipi ha inoltre ricevuto dati di sequenziamento della Regione VP1/2A (Regione finora sottoposta ad analisi) da 1 campione di frutti di bosco e da un totale di 175 casi di epatite A da 5 differenti laboratori di riferimento regionali:

  • Izsler
  • Lab. Epidemiologia molecolare - Az. Osp. Universitaria di Bari
  • U.O.C. Microbiologia e virologia - Az. Osp. Padova
  • Dip. Scienze biomediche per la salute - Univ. di Milano
  • Istituto nazionale malattie infettive-Lazzaro Spallanzani.

Tutte le sequenze italiane disponibili, in totale 241, sono state sottoposte a confronto tra loro e con quelle fornite dai laboratori di riferimento olandese e tedesco, ottenute rispettivamente da un turista olandese e da un turista tedesco con epatite A che avevano soggiornato nella P.A. di Trento durante il periodo di presunta esposizione. Inoltre, il confronto è stato allargato a ceppi di riferimento corrispondenti ai diversi genotipi di Hav (IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB).

 

Si può concludere che 175/241 casi (72,6%) presentano la sequenza virale “outbreak” o una sequenza altamente correlata, di genotipo IA. Ciò indica una fonte comune di infezione. La sequenza da frutti di bosco, identica a quella dei casi, suggerisce fortemente che tale alimento possa essere la fonte di infezione. Nei rimanenti 66/241 casi (27,3%) si osserva la presenza di ceppi non correlati alla sequenza “outbreak”, di genotipo IA (18,3%) e IB (9,1%).

 

Lo studio caso-controllo

Al fine di caratterizzare l’epidemia, identificarne i determinanti e in particolare, accertare e quantificare il rischio di infezione associato alla presenza del consumo di frutti di bosco surgelati, il Cnesps dell’Iss ha condotto uno studio caso-controllo appaiato, in collaborazione con 5 Regioni fra quelle maggiormente interessate dall’incremento di casi: Friuli-Venezia Giulia, Emilia-Romagna, P.A. di Bolzano, P.A. di Trento e Puglia. Sono stati reclutati tutti i casi confermati di Epatite A (IgM sieriche) con data insorgenza sintomi compresa fra 1 gennaio e 31 maggio 2013 residenti nelle 5 Regioni. Per la Puglia, la definizione di caso includeva esclusivamente i casi con sequenza virale con omologia nucleotidica del 100% con la sequenza “outbreak” (GenBank accession number KF182323). Per ciascun caso, erano previsti 4 controlli appaiati per età (+/- 3 anni) e residenza. Hanno fatto parte del campione in studio un totale di 538 soggetti (119 casi and 419 controlli).

 

I risultati dell’analisi univariata confermati dalla multivariata, mostrano il consumo di frutti di bosco surgelati come il fattore di rischio maggiormente associato alla malattia, rispetto a tutti quelli indagati. Lo studio inoltre, conferma il consumo di frutti di mare crudi o poco cotti ed i viaggi a zone endemiche come fattori di rischio noti e già riconosciuti in Italia.

 

Un’analisi ristretta ai soli 24 casi con sequenza cosiddetta “outbreak” (esclusi i 7 casi della Puglia), ha ulteriormente rafforzato i primi risultati, mostrando il consumo di frutti di bosco come unico fattore significativamente associato alla malattia.

 

La situazione in Europa

Recentemente, Irlanda, Francia, Svezia e Olanda hanno segnalato al Centro europeo per il controllo delle malattie (Ecdc) casi di Epatite A (16, 1, 1 e 9 rispettivamente in ciascun Paese), causati da un virus con sequenza identica a quella isolata dai casi italiani, in pazienti senza storia di viaggio in Italia e con storia di consumo di frutti di bosco.

 

A livello europeo, il fatto che si stiano verificando in più Paesi casi di Epatite A da virus con sequenza “outbreak” in persone senza storia di viaggio in Italia, ha motivato da parte dell’Ecdc la decisione di classificare l’epidemia come “multistato”. In conseguenza di ciò, l’Autorità europea per la sicurezza alimentare (Efsa), su mandato della Commissione europea coordinerà un gruppo di lavoro per definire il quadro epidemiologico e investigare la tracciabilità delle materie prime al livello internazionale, in collaborazione con i Paesi membri coinvolti nell’epidemia, tra cui l’Italia, con gli esperti della task force del ministero della salute.

 

Indagini sugli alimenti

Le indagini sugli alimenti hanno avuto la finalità di individuare i lotti di frutti di bosco epidemiologicamente correlati ai pazienti affetti da Epatite A (lotti sospetti) e i lotti contaminati ovvero per i quali l’analisi di laboratorio abbia consentito di accertare la presenza del virus Hav in almeno un campione. Alla data odierna le indagini condotte dai Servizi di igiene degli alimenti e della nutrizione (Sian) territoriali hanno consentito di individuare 30 lotti sospetti mentre le indagini di laboratorio effettuate presso la rete degli Istituti zooprofilattici sperimentali (Iizzss) tra i quali principalmente l’Izsler hanno permesso di accertare la contaminazione da virus Hav per 15 lotti di frutti di bosco.

 

I lotti confermati sono stati inoltre segnalati alla Commissione europea e agli altri Stati membri della Ue attraverso il sistema di allerta rapido Rapid Alert System for Food and Feed (Rasff). Per tali lotti il ministero della Salute in collaborazione con le Regioni e la rete dei contact point territoriali (Asl) per le allerte alimentari e il supporto del Dipartimento Spvsa (Sanità pubblica veterinaria e sicurezza alimentare) ha avviato l’indagine sulla tracciabilità (trace back e trace forward).

 

La lista dei lotti confermati oggetto di richiamo e ritiro può essere consultata sul sito del ministero della Salute. Tutta la produzione dei lotti confermati già distribuita sul mercato è stata oggetto di richiamo e ritiro sull’intero territorio nazionale.

 

Queste indagini, tuttora in corso, hanno consentito di ricostruire che tutti i 6 diversi tipi di frutti di bosco congelati (ribes rossi, mora, mirtillo nero, lampone, ribes nero, mirtillo rosso americano) utilizzati per la produzione dei lotti contaminati erano di provenienza estera. Le indagine di tracing back hanno inoltre consentito di raccogliere informazioni sulla rete distributiva delle forniture delle partite di frutti di bosco a monte delle 8 ditte produttrici dei lotti contaminati. La ricostruzione della rete distributiva, estremamente complessa comprendendo oltre 200 fornitori di varia tipologia (compresi i produttori primari) in 24 Paesi, ha evidenziato l’esistenza di fornitori comuni alle diverse ditte italiane ma non ha consentito di individuare una possibile fonte comune di contaminazione delle forniture.

 

In conclusione le indagini sugli alimenti hanno consentito di evidenziare una situazione di diffusa contaminazione della filiera dei frutti di bosco congelati con virus Hav. Diventa fondamentale dunque informare il consumatore e tutta la filiera degli addetti alla ristorazione sulla necessità di adottare corrette pratiche di manipolazione e consumo previa cottura per almeno due dei frutti di bosco congelati. In tal senso il ministero della Salute ha predisposto un rafforzamento della campagna di comunicazione al pubblico del rischio associato al consumo di frutti di bosco non solo attraverso le strutture del Ssn appositamente deputate allo scopo ma anche tramite media, reti degli addetti alla ristorazione e le associazione dei produttori.

 

Risorse utili

Nota 1: Task force istituita dal ministero della Salute

  • Gruppo di lavoro Iss
    Caterina Rizzo, Valeria Alfonsi, Lara Ricotta, Maria Elena Tosti (Cnesps-Iss) Anna Rita Ciccaglione, Roberto Bruni, Stefania Taffon (Mipi-Iss) Martina Escher, Simona di Pasquale, Gaia Scavia, Dario De Medici, Luca Busani, (Dspvsa-Iss)
  • Izsler
    Marina Nadia Losio, Enrico Pavoni, Giorgio Varisco
  • Ministero della Salute
    Benedetta Cappelletti, Sarah Guizzardi, Raffaello Lena, Vanessa Martini, Mario Massaro, Alessandra Menghi, Maria Grazia Pompa