Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Epatite virale

Aspetti epidemiologici

In Italia

 

Revisione a cura del coordinamento epidemiologico Seieva (Sistema epidemiologico integrato dell’epatite virale acuta)

 

23 marzo 2017 - In Italia, negli ultimi decenni, si è assistito a un profondo mutamento dell’epidemiologia delle epatiti virali, per il contribuito di diversi determinanti. In particolare: le migliorate condizioni igieniche e socio-economiche; la riduzione della dimensione dei nuclei familiari e quindi della circolazione intra-familiare dei virus; una maggiore conoscenza e consapevolezza del rischio di trasmissione, anche grazie alle campagne informative sull’Hiv (le cui modalità di trasmissione sono comuni ai virus Hbv e Hcv); l’introduzione di importanti misure di prevenzione quali lo screening dei donatori di sangue e durante la gravidanza, la profilassi nei nati da madri HBsAg positive; l’adozione di precauzioni universali in ambito sanitario.

 

Attraverso il Seieva (Sistema epidemiologico integrato dell’epatite virale acuta), è stato possibile documentare quest’evoluzione e continuare a monitorare lo scenario epidemiologico. In particolare, negli ultimi 30 anni si è assistito a un calo progressivo dell’incidenza dell’epatite A e, ancor di più, delle epatiti B, C e Delta. Si sta invece configurando come malattia emergente, l’infezione da epatite E, per la quale si registra un aumento del numero di casi autoctoni (non legati a viaggi in aree endemiche).

 

La figura 1 mostra i tassi di incidenza per 100.000 abitanti delle epatiti A, B e C, per anno.

 

Il Seieva è stato implementato nel 1985 presso l’Istituto superiore di sanità (Iss), a integrazione della sorveglianza routinaria affidata al Sistema informativo delle malattie infettive del ministero della Salute, al fine di una più approfondita conoscenza dell’epidemiologia dell’epatite virale a livello nazionale.

 

Nell’ambito del Seieva, infatti, l’integrazione delle informazioni raccolte con i questionari epidemiologici, con i risultati delle analisi virologiche, permette la stima dell’incidenza di malattia e del contributo relativo dei diversi fattori di rischio. Ciò consente inoltre la definizione delle misure preventive alle quali dare priorità e il monitoraggio degli effetti dei diversi programmi di prevenzione. Il Seieva si basa sulla stretta e continua collaborazione tra l’Iss e le Asl partecipanti. L’adesione è su base volontaria; attualmente, partecipano 151 Asl, cui afferisce più del 78% della popolazione nazionale.

 

Figura 1. Tassi di incidenza per 100.000 abitanti delle epatiti virali acute, per anno; Seieva 1985-2016

 

*Fino al 2008, Epatite NonA-NonB

 

Epatite A

Negli ultimi decenni i miglioramenti nelle condizioni igieniche e socio-economiche hanno contribuito a una forte diminuzione della circolazione del virus Hav in Italia, che oggi si configura come un Paese a endemicità medio-bassa per epatite A. Ad eccezione, infatti, delle epidemie associate al consumo di frutti di mare crudi, verificatesi negli anni 1992, 1994 e 1997 in alcune Regioni dell’Italia meridionale, l’incidenza ha mostrato nel tempo un andamento in diminuzione, seppure non costante, scendendo sotto la soglia di 1 caso per 100.000 abitanti dal 2011 (figura 1). Nel 2013 si è verificata una nuova epidemia di epatite A legata al consumo di frutti di bosco congelati, che ha colpito tutto il territorio nazionale e in particolare alcune Regioni del Nord e del Centro Italia, con un’incidenza su base annua di 2,5 casi per 100.000. Nel 2016 l’incidenza annuale, stimata attraverso i dati Seieva, è stata di 0,8 casi per 100.000 (figura 1), le classi di età più colpite sono state quelle tra i 15 e i 54 anni (1,0 casi per 100.000 per le classi di età 15-24 anni e 35-54; 1,3 per la classe 25-34 anni).

 

Tuttavia tra febbraio 2016 e febbraio 2017, in 13 Paesi europei, tra cui l’Italia, è stato evidenziato un eccesso di casi di Epatite A e tre diversi cluster di infezione. Per saperne di più sulla situazione in Italia consulta l'approfondimento dedicato.

 

In generale, l’esposizione al virus Hav è oggi meno comune per i bambini rispetto al passato. I soggetti giovani-adulti e adulti sono maggiormente suscettibili all’infezione e presentano più spesso forme sintomatiche e di maggiore gravità, soprattutto se già colpiti da un’epatopatia. La trasmissione avviene prevalentemente per via oro-fecale, attraverso il consumo di cibi (frutti di mare crudi o non sufficientemente cotti, frutti di bosco, verdure) o acqua contaminati o per contatto con persone infette. Negli ultimi anni è stata descritta anche la trasmissione per via sessuale. Un altro importante fattore di rischio è rappresentato dai viaggi in aree ad alta endemia, nel 2015 riportato dal 40% dei casi segnalati al Seieva.

 

Epatite B

Le epatiti da Hbv, come le altre a trasmissione ematica quali epatiti C e Delta, hanno mostrato un’importante e costante riduzione dell’incidenza negli ultimi decenni. Dal 2009 i tassi stimati attraverso il Seieva sono stati stabili intorno a 1 caso per 100.000 abitanti; nel 2015, si è registrato nuovamente un decremento fino a 0,6 casi per 100.000 (0,1 casi per 100.000 per la fascia d’età 0-14 anni; 0,3 per la fascia d’età 15-24 anni; 0,8 per la fascia d’età ≥ 25 anni) (figura 1). L’esistenza di un ulteriore reale trend in diminuzione andrà tuttavia verificato nei prossimi anni. I soggetti maggiormente a rischio di contrarre l’epatite B sono quelli si età compresa tra i35 e i 54 anni, con un’incidenza di 1,4 casi per 100.000, anche se si è assistito ad un calo dell’incidenza anche in questo gruppo di popolazione.

 

L’andamento complessivo negli anni dal 1985 al 2016 mostra che il più drastico decremento è avvenuto a partire dal 1991 in seguito all’introduzione della vaccinazione universale obbligatoria per tutti i nuovi nati e per i dodicenni. La diminuzione di incidenza ha interessato in particolar modo i soggetti d’età 15-24 anni, (verosimilmente grazie alla vaccinazione nei dodicenni). Oggi i soggetti che sviluppano epatite B sono soprattutto maschi (75,3%) fra i 35 e i 54 anni (63,8%). Le più forti associazioni con le infezioni acute da virus Hbv si riscontrano per esposizione percutanea in corso di trattamenti cosmetici, terapie odontoiatriche e rapporti sessuali non protetti. Negli ultimi 5 anni il 19% delle infezioni acute da Hbv in Italia ha riguardato soggetti di nazionalità non italiana, provenienti da aree ad alta endemia per Hbv, in particolare dall’Europa orientale (9% del totale dei casi di epatite B acuta notificati al Seieva) e dall’Africa (4,9% dei casi).

 

Epatite C

Dopo una decisa flessione registrata dal Seieva nei primi dieci anni di sorveglianza, l’incidenza di epatite C acuta ha continuato a decrescere, stabilizzandosi su tassi tra 0,2 e 0,3 casi per 100.000 abitanti, a partire dal 2009. Nel 2016 l’incidenza è stata pari a 0,2 per 100.000 (non sono stati osservati casi nella fascia d’età 0-14 anni; mentre l’incidenza maggiore si ha nella classe di età 25-34 anni: 0,3 x 100.000 abitanti) (figura 1). Anche per l’epatite C la diminuzione di incidenza ha interessato in particolar modo i soggetti d’età compresa fra i 15 e i 24 anni (verosimilmente per cambiamenti comportamentali da parte dei tossicodipendenti). L’età dei nuovi casi è in aumento, e già da tre anni la fascia di età maggiormente colpita è stata quella 35-54 anni. Inoltre, negli ultimi anni il rapporto maschi/femmine è andato diminuendo anche se nel 2015 gli uomini risultano ancora i più colpiti (il 57% dei casi è di sesso maschile). I maggiori fattori di rischio riportati sono: i rapporti sessuali non protetti, gli interventi chirurgici, l’esposizione percutanea in corso di trattamenti cosmetici e l’uso di droghe per via endovenosa.

 

Epatite Delta

L’epatite Delta può svilupparsi soltanto in soggetti affetti da Epatite B, pertanto i casi di epatite acuta Delta si identificano come HBsAg +, IgM anti-Hdv + e IgM anti-Hav negativi. Il virus Hdv infatti, non è in grado di infettare una cellula da solo e richiede la contemporanea presenza dell’infezione del Hbv come coinfezione o superinfezione di portatori cronici di HBsAg, condizione quest’ultima associata solitamente a una più rapida progressione verso la cirrosi e a un più alto rischio di insufficienza epatica e di insorgenza di epatocarcinoma.

 

Fatta eccezione per tre picchi d’incidenza registrati negli anni 1990, 1993 e 1997, dovuti principalmente a epidemie verificate tra tossicodipendenti, negli ultimi 30 anni in Italia l’incidenza dell’epatite Delta è progressivamente diminuita e, negli ultimi anni sono stati segnalati al Seieva solamente casi sporadici. A ciò ha contribuito indirettamente la vaccinazione contro l’epatite B, e gli stessi altri fattori che hanno contribuito alla diminuzione di incidenza di epatite B.

 

Dal 2008 non sono stati più segnalati casi in tossicodipendenti, gruppo di soggetti a maggior rischio di contrarre l’epatite Delta negli anni precedenti.

 

Epatite E

Solo a partire dal 2007, è possibile la notifica differenziata dei casi acuti di epatite E al Seieva. Nel periodo 2007-2016 sono stati notificati 211 casi di epatite E acuta, soprattutto in soggetti d’età 35-54 anni e ≥55 anni, di sesso maschile (82%). Il 39% dei casi riguarda soggetti stranieri (soprattutto provenienti da Paesi ad alta endemia quali Bangladesh, India e Pakistan). L’infezione è spesso asintomatica e generalmente autolimitante, anche se sono riportati rari casi di cronicizzazione a carico soprattutto di soggetti immunocompromessi (1 caso di cronicizzazione, 2 fulminanti e 2 decessi riportati al Seieva). Il decorso clinico può essere particolarmente severo nelle donne in gravidanza (in particolar modo durante il terzo trimestre), con una letalità che può raggiungere il 20%. Non sono segnalate donne i gravidanza tra i casi di epatite E acuta segnalati al Seieva.

 

Ancora oggi i maggiori fattori di rischio, secondo i dati Seieva, sono il consumo di frutti di mare crudi o poco cotti e i viaggi in aree endemiche, sebbene anche in Italia, come in altri Paesi industrializzati, stiano aumentando i casi autoctoni. La maggior parte di questi è attribuibile al virus Hev genotipo 3 che ha un’alta prevalenza anche in alcuni animali, principalmente i maiali. Nel periodo 2012-2015, all’interno di una sorveglianza speciale dell’epatite E in Italia, è risultato che il 72,5% dei casi notificati riportava consumo di carne di maiale.

 

La stretta omologia genetica tra ceppi Hev umani e ceppi Hev infettanti gli animali (i maiali in particolare), riscontrata in diversi studi, fa riconoscere l’epatite E come possibile zoonosi la cui trasmissione potrebbe avvenire per un’esposizione occupazionale (allevatori di maiali, veterinari, lavoratori in industrie che preparano prodotti alimentari a base di carne di maiale) attraverso il contatto diretto con secreti, escreti o organi contaminati con materiale fecale contenente il virus, o attraverso l’ingestione di prodotti alimentari contaminati a base di carne di maiale, consumati crudi o poco cotti.

 

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