F.S. Pennini, Ceis Sanità - Facoltà di Economia, Università di Tor Vergata, Roma


ABSTRACT


Premessa
Un sistema di monitoraggio della spesa sanitaria si basa generalmente su indicatori di spesa definiti a livello verticale (nazionali, regionali e aziendali. Ancora più utile ai fini del monitoraggio è, però, un’analisi condotta a livello orizzontale, che permette il confronto tra i livelli di spesa in funzione della dimensione  del soggetto erogatore e della complessità trattata, soprattutto in un sistema caratterizzato da una organizzazione federalista con forti differenze fra le singole regioni ed anche all’interno delle stesse [1].
Con riferimento a questo secondo aspetto, sorgono problemi di disponibilità e confrontabilità dei dati dovuti sia alle difficoltà riscontrate in sede di rilevazione, sia ai metodi di standardizzazione delle informazioni disponibili.
Un adeguato sistema di indicatori deve permettere il monitoraggio della spesa a livello di struttura ed incentrarsi non solo su indicatori di efficienza, ma anche su aspetti quali l’efficacia e l’appropriatezza (misurabili con indicatori socio‑economici), come avviene a livello internazionale. Mediante una lettura integrata di informazioni economiche e “qualitative” sembra possibile effettuare una più corretta valutazione dei livelli di spesa, che di per se stessi hanno un significato limitato.
Al fine di avvicinare il nostro Paese alle esperienze internazionali, ma senza voler entrare nel merito dell’ampia rassegna di indicatori esistenti, ci si è proposti di calcolare indicatori utilizzati a livello internazionale.
Un importante framework metodologico è fornito dalla WHO, la quale propone una metodologia composita, basata su due differenti approcci: si potrebbe dire che il primo (income space) tende a misurare l’impatto equitativo del finanziamento del servizio sanitario ex-ante, facendo riferimento alla distribuzione del reddito prima e dopo i prelievi fiscali e contributivi; il secondo (burden space) agisce ex-post, analizzando la spesa sanitaria complessivamente intesa (prelievo fiscale più spese out of pocket) sulla capacità di spesa delle famiglie.
Evidentemente esistono forti contiguità fra i due approcci e non pochi aspetti degni di dibattito nella definizione degli indici, ma certamente l’insieme degli indici di valutazione proposti fornisce un quadro maggiormente articolato dell’impatto equitativo derivante dall’esistenza di un servizio sanitario pubblico.
L’introduzione di riforme strutturali nel sistema di finanziamento del SSN (IRAP ex D.Lgs 446/1999, Federalismo fiscale ex D.Lgs. 56/2000, accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001) suggerisce la necessità di una accurata analisi del loro impatto sui livelli di equità.

Obiettivi
L’obiettivo del lavoro è quello di applicare al sistema sanitario nazionale italiano la metodologia di valutazione dell’equità proposta dalla WHO, fornendo una stima degli effetti redistributivi indotti dal sistema di finanziamento del servizio sanitario, nonché degli effetti della spesa sanitaria totale sostenuta dai nuclei familiari, con particolare riferimento alla loro capacità contributiva.

Metodologia
Il modello qui utilizzato è basato su precedenti lavori (vedi bibliografia) e in particolare sul contributo di Murray ed al. (2003).
In particolare si stimano gli indici di progressività delle imposte attribuibili al finanziamento del servizio sanitario in vari anni, indici di impoverimento a causa di spese sanitarie e di “catastrofica” incidenza di tali spese sulla capacità di pagare delle famiglie (Catastrophic Payments); infine si elabora un indicatore sintetico definito di Fairness in Financing Contribution (FFC).

Risultati
La redistribuzione operata dal SSN Italiano è profondamente cambiata e sta tendenzialmente cambiando segno. Nello stesso tempo, si osserva come il regime delle esenzioni non sembra da solo capace di evitare completamente rischi economici significativi per le famiglie, derivanti da bisogni sanitari.
Non di meno gli indici proposti in letteratura non sembrano scevri da problematiche concettuali e operative; infine, la disponibilità di dati, in Italia, sembra di per sé rappresentare uno scoglio rilevante per la formulazione di giudizi attendibili sugli effetti redistributivi del settore sanitario.


Bibliografia

Aronson J.R. e Lambert P.J. (1993), Inequality decomposition analysis and the Gini coefficient revisited, The Economic Journal n. 103, pag. 1221-1227.
Aronson J.R., Johnson P. e Lambert P.J. (1994), Redistributive effect and unequal income tax treatment, The Economic Journal n. 104, pag. 262-270.
Kakwani N.C. (1977a), Measurement of tax progressivity: an international comparison, The Economic Journal n. 87, pag. 71-80.
Kakwani N.C. (1977b), Applications of Lorenz curves in economic analysis, Econometrica Vol.45, n.3, pag. 719-727.
Murray ed al. (2003), Assessing the distribution of household financial contribution to the health system: concepts and empirical application, Health system performance assessment, pag. 513-531.
Wagstaff A., Van Doorslaer E., Van Der Burg H. ed al. (1999a), Equity in the finance of health care: some further international comparison, Journal of Health Economics n.18, pag. 263-290.
Wagstaff A., Van Doorslaer E., Van Der Burg H. ed al. (1999b), The redistributive effect of health care finance in twelve OECD countries, Journal of Health Economics n.18, pag. 291-313.

 [1] “Rapporto CEIS Sanità 2003. Bisogni, risorse e strategie”, a cura di ATELLA V., DONIA SOFIO A., MENNINI F.S e SPANDONARO F., Italpromo Esis Publishing srl, 2003.