Nel mondo

 

26 gennaio 2012 - Nonostante l’impegno profuso dal secondo dopoguerra ad oggi nella lotta contro la malaria, questa malattia è ancora stabilmente presente nelle fasce intertropicali dei due emisferi, interessando 4 continenti. Nell’emisfero settentrionale, aree di endemia persistono fino al 40° parallelo Nord, che interessa anche la Regione Europea. Oggi la malaria è ancora presente in 106 Paesi, con la tipica distribuzione a pelle di leopardo e con livelli di endemia diversi.

 

Il continente maggiormente flagellato dalla malaria è quello africano, dove la gran parte delle aree endemiche (43 Paesi) è concentrata nei Paesi sub-sahariani e centrali, e dove l’agente patogeno predominante è Plasmodium falciparum, la specie responsabile della quasi totalità dei casi mortali per malaria (letalità). Nel continente africano predominano zone a endemia stabile, con livelli di trasmissione elevati durante tutto l’arco dell’anno o buona parte di questo: sono queste zone di iperendemia, dove i casi mortali sono concentrati nella fascia di età 0-5 anni e nei gruppi a rischio (donne in gravidanza) e dove l’elevato e continuo numero di punture infettanti conferisce alti livelli di immunità, comunque transitori (premunizione). Più rare sono le zone con malaria instabile (aree semidesertiche, altopiani) caratterizzate da brevi periodi e da debole intensità di trasmissione (zone di ipoendemia), dove la popolazione presenta bassi livelli di immunità. In queste zone la malaria  può improvvisamente assumere andamento epidemico in seguito a eventi particolari (inondazioni, movimenti di popolazioni, guerre), con casi mortali distribuiti in tutte le fasce d’età di una popolazione non immune.

 

In buona parte degli altri continenti la specie plasmodiale predominante è P. vivax, sebbene aree di iperendemia con P. falciparum predominante siano presenti anche nel Bacino Amazzonico, nel sub-continente indiano e in alcune isole del Pacifico orientale.

 

Figura 1. Distribuzione della malaria nel mondo, con individuazione delle aree a basso rischio, per la presenza del solo Pasmodium vivax (aree in grigio chiaro)

 

Secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), pubblicati a dicembre 2011 nel World Malaria Report 2011 (pdf 15 Mb), sono circa 216 milioni i casi di malaria stimati nel mondo nel 2010 e circa 655 mila i decessi, l’86% dei quali tra bambini di età inferiore ai 5 anni. Dai dati emerge che la maggior parte dei casi di malattia (81%) e dei decessi (91%) sono stati registrati nella Regione africana (WHO AFRO), seguita dal Sud-Est Asiatico (WHO SEARO, con il 13% e il 6% rispettivamente) e dalla Regione del Mediterraneo orientale (WHO EMRO, con il 5% e il 3%).

 

Figura 2 . Le 5 sottozone (Regioni) dell’Oms: da sinistra Regione delle Americhe, Regione africana dell'Oms, Regione del Mediterraneo orientale, Regione europea, Regione del Sud-Est Asiatico, Regione del Pacifico occidentale.

 

Obiettivi, strategie e metodi d’intervento

Il World Malaria Report 2011 analizza i dati raccolti nel 2010 e fa il punto della situazione sui progressi fatti a livello internazionale nel raggiungimento degli obiettivi di controllo della malattia fissati per il 2010 e per il 2015 dal Global Malaria Action Plan (Gmap) della partnership Roll Back Malaria (Rbm): ridurre la mortalità globale per malaria del 50% entro il 2010 e del 75% entro il 2015, tramite traguardi e interventi diversificati per le varie sottozone dell’Oms e specificamente legati alle condizioni e alle risorse dei singoli Paesi malarici.

 

Al riguardo, alla luce dei progressi fatti nel 2010, la partnership Roll Back Malaria a giugno 2011 ha aggiornato gli obiettivi da raggiungere per la fine del 2015, definendo tre punti principali:

• ridurre a zero la mortalità globale per malaria
• ridurre i casi globali del 75% rispetto al 2000
• eliminare la malaria da 10 nuovi Paesi rispetto al 2008 (tra cui i 5 ancora presenti nella Regione europea).

Le nuove strategie di controllo sono sostanzialmente 4 (anche se le prime due sono strettamente legate tra loro) da applicare con modalità e sforzo diversi a seconda dell’area e dell’obiettivo specifico da raggiungere:

• la diagnosi rapida di malaria (early diagnosis, Ed), quella differenziale di P. falciparum, passando gradualmente da quella presunta basata sulla sola presenza di febbre alla conferma parassitologica con esame microscopico (Slide positività Rate, Spr) e all’impiego dei test rapidi immuno-cromatografici (Rapid Diagostic Tests, Rdt) per evidenziare i casi dovuti a P. falciparum
• la disponibilità di farmaci per la terapia (Affordable Medincine Facilities, Amf), da utilizzare ogni volta che ci si trovi di fronte a un caso febbrile, e risparmio di quelli di prima linea, da riservare ai soli casi da P. falciparum (Artemisin Combination Therapy, Act)
• l’interruzione del contatto vettore-uomo, (Insecticide Treated mosquito Nets, Itn) mediante l’impiego di zanzariere da letto impregnate di insetticida e dalle più recenti (long lasting inscticide nets, Llin) per la protezione dei gruppi a rischio (donne gravide e bambini con meno di 5 anni di età)
• gli interventi adulticidi contro i vettori endofili con l’impiego di insetticidi ad azione residua per il trattamento delle pareti interne delle abitazioni (indoor residual spraying, Irs).

L’impatto dei piani di controllo

Negli ultimi anni, nella Regione africana dell’Oms, 8 Paesi e una zona (Algeria, Botswana, Capo Verde, Namibia, Ruanda, Tome e Principe, Sud Africa, Swaziland, Zanzibar e Repubblica della Tanzania) hanno mostrato una diminuzione di oltre il 50% sia nei casi confermati di malaria sia nelle ospedalizzazioni e nei decessi. Eritrea, Etiopia, Senegal e Zambia hanno invece mostrato riduzioni del 25-50%. In tutti i Paesi della Regione le diminuzioni sono associate a intensi interventi di controllo sulla malattia.

 

Nelle altre Regioni Oms, tra il 2000 e il 2010, il numero di casi è diminuito di oltre il 50% in 35 dei 52 Paesi dove la malaria è endemica e in altri 4 è stata riportata una diminuzione compresa tra il 25 e il 50%. Nel 2010, la Regione europea ha riportato solo 176 casi di malaria autoctona. Nel 2011, l’Armenia è stata dichiarata malaria free. Inoltre, 8 Paesi erano allo stadio di pre-eliminazione, 9 nella fase di implementazione dei programmi nazionali di eliminazione della malattia, 8 hanno interrotto la trasmissione ed erano in fase di prevenzione della reintroduzione.

 

Figura 3. Stato dell’endemia malarica per Paesi o aree dove le misure di controllo non sono ancora soddisfacenti o dove stanno portando verso eliminazione o riduzione della mortalità.

 

Malaria di importazione

Per quanto riguarda la malaria di importazione, la maggior parte dei casi sono segnalati in Europa occidentale, specialmente all’interno dell’Unione europea (in particolare in Francia, Regno Unito, Germania e Italia). Ogni anno, infatti, all’interno della Ue sono segnalati tra i 10 mila e i 12 mila casi di malaria di importazione, anche se è probabile una sottostima.

 

Per esempio, un’analisi dei dati del sistema di sorveglianza sentinella TropNetEurop (pdf 50 kb) (che copre circa il 12% di tutti i casi di malaria importata in Europa) mostra 453 casi di malaria importati nel 2007, di cui 442 causate dal Plasmodium falciparum (97,6%) e solo 11 con infezioni miste. In generale, i numeri complessivi mostrano un calo rispetto al picco raggiunto nel 2003 con 928 casi di malaria da P. falciparum. I motivi non sono chiari, ma una riduzione del rischio di infezione per i viaggiatori potrebbe essere dovuta a una diminuzione dell’esposizione al vettore.

 

Sempre secondo i dati TropNetEurop 2007, la maggior parte dei pazienti colpiti da malaria da P. falciparum erano maschi, con un’età media di 37 anni e avevano viaggiato in media 30 giorni. I dati sulla chemioprofilassi della malaria mostrano che il 5,7% dei pazienti con malaria da P. falciparum sono stati sottoposti a trattamento con meflochina. La chemioprofilassi con doxiciclina è stata usata nel 3,5% dei casi, quella con atovaquone/proguanil nel 1,3% e il trattamento con clorochina e paludrina nello 0,9%.

 

Il numero degli immigrati e dei turisti stranieri tra i malati di malaria da P. falciparum è rimasto alto dal 2003. Gli europei costituiscono il 32% circa dei casi del 2007, dove con il termine “europei” si intendono le persone nate in Europa. Per quanto riguarda i motivi di viaggio, la visita a familiari e amici è stata la ragione principale dei casi tra gli immigrati (76,4%). Un numero considerevolmente alto tra i pazienti europei erano in viaggio d’affari (10,4 %) o in visita ai parenti e amici (25,7%) o per motivi umanitari (11,8%).

 

I dati più aggiornati e particolareggiati riguardo all’Italia sono riportati negli articoli “Lineamenti epidemiologici della malaria d'importazione in Italia (2002-2006)” (pdf 300 kb), “Incidence of malaria and risk factors in Italian travelers to malaria endemic countries”e “Malaria surveillance in Italy: the 2000-2008 national pattern of imported cases” (pdf 1,6 Mb).

 

(revisione a cura di Roberto Romi - dipartimento di Malattie infettive, parassitarie ed immunomediate (Mipi), Iss)