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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

screening oncologici

Strategie di screening per il cancro colonrettale: adesione dei pazienti e valenza diagnostica

Nereo Segnan, Unità di Epidemiologia - CPO Piemonte

L’elemento innovativo e forte di questo studio non sta nella ‘scoperta’ di una nuova terapia per la cura del cancro, ma piuttosto nell’analisi di quali strumenti, oggi disponibili, possano essere utilizzati in modo ottimale per prevenire il cancro al colon-retto e ridurne così l’incidenza sulla popolazione. Si tratta quindi di una ricerca che va nella direzione di identificare gli interventi più efficaci e fattibili, tra quelli già esistenti, che possano avere un impatto immediato sulla prevalenza di questa malattia. E una volta identificati, con approccio scientifico e una solida valutazione di efficacia, di promuoverne l’utilizzo e l’applicazione nelle politiche sanitarie. Questo è uno dei primi studi che affrontano in maniera randomizzata l’adesione e il tasso di identificazione diagnostica per diverse modalità di screening del cancro al colon-retto.

La nostra ricerca si è svolta in cinque contesti diversi, in centri localizzati in città più grandi, come Torino, o più piccole, come Rimini o Biella. I diversi contesti si sono riflessi sulle modalità di campionamento, ma non sull’offerta dei test disponibili. Una volta individuato il campione di popolazione, o attraverso i medici di base o direttamente tra gli assistiti dei centri di riferimento partecipanti, la modalità di offerta è stata la stessa, con l’obiettivo di verificare l’adesione e la frequenza di carcinomi e di adenomi che potessero essere diagnosticati. Hanno preso parte allo studio oltre 26 mila persone, tra i 55 e i 64 anni di età, suddivise in cinque gruppi di diverse dimensioni a seconda del centro di riferimento.

Per verificare il tipo di adesione ai due tipi di screening, la sigmoidoscopia o il test del sangue occulto nelle feci, sono state utilizzate cinque diverse strategie: invio postale del kit per l’analisi del sangue occulto, distribuzione dello stesso kit tramite il medico di famiglia o un centro di screening, scelta del paziente tra il test immunologico o una sigmoidoscopia, offerta di una sigmoidoscopia da sola, offerta di una sigmoidoscopia seguita, dopo due anni, da un test per il sangue occulto.

In termini di adesione, i risultati indicano che non ci sono significative differenze tra le diverse modalità proposte. Per quanto riguarda il test immunologico, l’invio per posta ha percentuali di risposta solo di poco maggiori rispetto alla distribuzione eseguita dal medico di base, una differenza che non giustifica l’investimento e il costo dell’operazione stessa, dato che oltre il 70% dei kit spediti non sono stati utilizzati. Anche le altre possibilità, l’offerta dell’endoscopia in quanto tale o abbinata al test del sangue occulto dopo due anni, non sembrano modificare in modo significativo l’adesione.

Lo studio ha però messo in evidenza le scelte del paziente rispetto ai due test. Dato che lo screening colon-rettale mette in gioco una serie di valori, di preferenze, di aspetti psicologici, era necessario verificare se la possibilità di scegliere tra i due tipi di test aumentava complessivamente l’adesione. Si è visto che, in valore assoluto, non c’è stato alcun incremento dell’adesione da parte dei pazienti (le percentuali sono molto simili, attorno al 28%). Piuttosto, è interessante notare la diversa composizione del gruppo di pazienti che scelgono il test: i più giovani e gli uomini preferiscono la sigmoidoscopia mentre le persone più anziane e le donne preferiscono il test del sangue occulto.
Una considerazione più generale rispetto all’offerta del test è che si è potuto verificare che tutti questi tipi di approccio sono praticabili, sia in contesti di grandi che di piccole città, con importanti indicazioni sulla fattibilità dello screening.

Per quanto riguarda l’aspetto della rilevanza diagnostica, invece, lo studio mirava a valutare la differenza tra la capacità di evidenziare lesioni relativa ai due test. I risultati indicano che la sigmoidoscopia è in grado di identificare più adenomi avanzati. Si tratta di un fatto importante, perché non tutti gli adenomi avanzati si trasformano in cancro, ma la loro rimozione, che avviene proprio tramite endoscopia, può prevenire l’insorgenza del cancro e quindi ridurne l’incidenza. La sigmoidoscopia identifica una proporzione di adenomi avanzati che è circa tre volte quella identificata dal test del sangue occulto. Questo significa che per avere la stessa proporzione di lesioni avanzate identificate dalla sigmoidoscopia, sarebbe necessario eseguire un numero di test per il sangue occulto da 2 a 4 volte superiore. Si avrebbe così una duplice ripercussione. In primo luogo di natura economica: i costi della sigmoidoscopia sono certamente più elevati di quelli del test immunologico, ma dover eseguire il test immunologico molte più volte farebbe aumentare sensibilmente i costi stessi portandoli ad un livello, se non superiore, a quelli dell’endoscopia. Inoltre, si è verificato che la percentuale di adesione di persone che si sottopongono al test immunologico due o più volte va decrescendo, con un ritorno che va dal 50 al 70% della popolazione che ha aderito in origine all’esecuzione del test. E’ chiaro quindi che la capacità di identificazione delle lesioni diventa, se si utilizza il solo strumento immunologico, progressivamente meno consistente.

In definitiva, quali indicazioni si possono trarre dallo studio? Il dibattito su quali strategie adottare in Italia, in questo momento è molto vivace. Le Regioni hanno scelto orientamenti diversi: la Toscana e l’Emilia Romagna promuovono l’offerta del test per il sangue occulto, nel Veneto vige un doppio regime. In Piemonte, anche sulla base di questa ricerca, si è deciso di adottare un programma che offre alla popolazione, al compimento del 58esimo anno di età, la sigmoidoscopia in prima battuta. Chi però non accettasse di eseguirla, può optare per il test del sangue occulto. Non solo, le persone più anziane di 58 anni, che non siano ancora passate attraverso un programma di screening endoscopico vengono invitate a fare il test del sangue occulto fino ai 70 anni. Si tratta di una scelta mista che prende in considerazione i fatti scientifici e i dati diagnostici, ma che al tempo stesso valuta le risorse umane disponibili sul territorio e la possibilità reale di offrire una forma di screening alla maggior parte della popolazione sopra i 58 anni in tempi ragionevoli.

Randomized Trial of Different Screening Strategies for Colorectal Cancer: Patient Response and Detection Rates

N. Segnan, C. Senore, B. Andreoni, A. Arrigoni, L. Bisanti, A. Cardelli, G. Castiglione, C. Crosta, R. DiPlacido, A. Ferrari, R. Ferraris, F. Ferrero, M. Fracchia, S. Gasperoni, G. Malfitana, S. Recchia, M. Risio, M. Rizzetto, G. Saracco, M. Spandre, D. Turco, P. Turco, M. Zappa, SCORE2 Working Group–Italy

Pubblicato sul Journal of the National Cancer Institute, il 2 marzo 2005, (Vol. 97, No. 5, Pag 347-357); abstract a libera consultazione.

Offering Patients Colorectal Cancer Screening

Un editoriale all’articolo di T.R. Church, sempre sul Journal of the National Cancer Institute, 2 marzo 2005, (Vol. 97, No. 5, Pag 328-329); articolo a libera consultazione.