Marta Ciofi degli Atti – reparto Malattie infettive, Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (Istituto superiore di sanità)

Stefania Salmaso – direttore del Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute, Istituto superiore di sanità

L’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) ha deciso in via cautelativa il ritiro dal commercio del Morupar, uno dei tre vaccini contro morbillo, rosolia e parotite disponibili in Italia, a causa di una maggiore frequenza di segnalazione di reazioni allergiche rispetto agli altri due vaccini disponibili.

In questa nota vogliamo illustrare e commentare le tappe che hanno portato a questa decisione, nell’ambito delle attività di vaccinazione del Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita, fondamentale obiettivo di salute già raggiunto nelle Americhe e previsto per l’Europa entro il 2010.

Sia il morbillo che la rosolia congenita sono infatti patologie gravi che in Italia, a causa della scarsa copertura vaccinale, hanno causato molti malati e anche alcuni decessi. Fino al 1998, la percentuale di bambini vaccinati con Mpr entro i due anni è stata minore o uguale a 50%. Per questo nel 2002 e 2003 si è verificata una vasta epidemia di morbillo, con oltre 100.000 casi stimati, 5.154 ricoveri, di cui 137 per encefalite e 4 decessi.

Le attività di vaccinazione contemplate nel Piano, iniziate nel 2004, prevedono pertanto il recupero di bambini oltre i due anni e degli adolescenti non vaccinati in precedenza, la somministrazione di una seconda dose a chi era stato già vaccinato, e la vaccinazione delle donne in età fertile suscettibili alla rosolia.

Le Regioni italiane sono state fortemente impegnate su questo fronte e sono stati raggiunti importanti risultati. In particolare, la copertura vaccinale per i bambini entro i due anni è aumentata all’85%, mentre quella dei bambini in età scolare (cioè tra i 6 e i 10 anni), ha raggiunto l’83%. La frequenza del morbillo e della rosolia ha raggiunto nel 2005 il minimo storico, con 108 casi notificati di morbillo e 139 di rosolia.

Contemporaneamente all’inizio delle attività di vaccinazione del Piano, dal 1 gennaio 2004 è stato avviato il nuovo sistema di sorveglianza delle reazioni avverse a vaccino (Adr), che fa capo all’Ufficio di farmacovigilanza dell’Aifa. Questo sistema ha riunito in un unico flusso di dati i due sistemi paralleli già in vigore, gestiti rispettivamente dall’Aifa e dal Dipartimento di prevenzione del ministero della Salute. In questo modo è stata semplificata la raccolta e l’analisi delle informazioni sulle sospette Adr.

Nell’ambito del Piano di eliminazione è stata data una particolare enfasi a questo sistema di sorveglianza: nel luglio 2004, infatti, è stata inviata a tutte le regioni una sintesi delle segnalazioni successive a vaccini Mpr pervenute nel quinquennio precedente (1999-2003), sottolineando l’importanza di una pronta segnalazione di tutte le sospette Adr. Una presentazione del funzionamento del sistema di sorveglianza è stata inoltre inclusa nella formazione nazionale standard condotta a supporto del Piano.

A partire dal 2004, è stata condotta una continua revisione delle segnalazioni pervenute all’Aifa. Questa analisi ha evidenziato come nel 2004 il Morupar fosse associato a una maggiore frequenza di reazioni allergiche rispetto agli altri due vaccini Mpr in commercio. Sebbene non fosse stato possibile accertare la causa di questa maggior frequenza di reazioni allergiche, era stato ipotizzato che queste potessero essere attribuite all’unico componente del Morupar non presente negli altri vaccini Mpr (né in altri vaccini usati di routine), cioè il destrano. Reazioni allergiche sono state infatti descritte dopo la somministrazione di vaccini contenenti questa componente, come i vaccini Bcg contro la tubercolosi.

Durante tutto il 2005 non sono stati segnalati casi di reazioni anafilattiche, anafilattoidi o di ipersensibilità e, considerato che la frequenza osservata era comunque nei limiti dell’atteso, nel dicembre dello stesso anno l’Aifa ha inviato una nota informativa importante per i medici che descriveva i risultati di farmacosorveglianza. È stato inoltre richiesto alla ditta produttrice di modificare la scheda tecnica per renderla più informativa, e avviare un processo di produzione del vaccino senza destrano.

Nel primo bimestre del 2006 sono state segnalate due reazioni anafilattiche e una reazione di ipersensibilità successiva a Morupar. Sono state inoltre segnalate altre due reazioni gravi che, pur non essendo registrate come anafilassi, hanno richiesto in entrambi i casi la somministrazione di adrenalina.

Complessivamente, dal 1 gennaio 2004 al 28 febbraio 2006 sono state segnalate 4 reazioni anafilattiche e 3 da ipersensibilità successive a Morupar, rispetto a oltre un milione di dosi vendute. Per gli altri due prodotti in commercio, invece, sono state segnalate complessivamente uno shock anafilattico e tre reazioni da ipersensibilità, rispetto a oltre 2.800.000 dosi vendute. Tutti i casi descritti si sono risolti senza esiti.

I vaccini, come qualunque altro farmaco, possono, seppur raramente, causare reazioni allergiche gravi. In questo caso, la diversa frequenza di queste reazioni dopo Morupar rispetto agli altri due prodotti disponibili ha motivato la decisione dell’Aifa di sospenderne la vendita.

Ci sono a questo riguardo alcune importanti considerazioni da fare:

• il percorso di formazione del Piano, teso a migliorare in toto la qualità dell’offerta vaccinale, ha dato grande risalto all’importanza delle segnalazioni di sospette Adr. Come sempre avviene nell’ambito delle vaccinazioni, anche la valutazione della frequenza delle reazioni allergiche è stata resa possibile grazie alla partecipazione di diverse figure professionali che, con le loro diverse competenze, hanno consentito la segnalazione degli eventi e la loro analisi
• le reazioni di tipo allergico segnalate dopo somministrazione di Morupar sono comunque rare e la frequenza osservata delle reazioni gravi di tipo anafilattico rientra nel range descritto in letteratura scientifica e previsto dall’Oms
• la frequenza osservata di reazioni allergiche gravi segnalate con i vaccini Mpr diversi dal Morupar è particolarmente bassa (< 1 caso/1.000.000 di dosi somministrate), a ulteriore dimostrazione dell’elevato profilo di rischio/beneficio di questi prodotti, utilizzati su larga scala in tutto il mondo per la prevenzione di queste malattie.

In conclusione, l’identificazione della maggiore reattogenicità di uno dei tre prodotti disponibili nel corso della campagna di eliminazione di morbillo e rosolia congenita è frutto anche di una migliorata attenzione e della puntuale valutazione che vengono effettuate continuamente: l’obiettivo è promuovere l’offerta di vaccinazione con prodotti la cui performance sul campo viene continuamente saggiata, sia in termini di efficacia che di tollerabilità.

Leggi sul sito dell’Aifa il comunicato stampa, la nota per gli operatori sanitari e le faq sul ritiro del vaccino.