La situazione internazionale.

A cura di Gianni Gallo, Servizio igiene pubblica, Azienda Usl12 Venezia


Come viene valutata a livello internazionale la febbre nelle attività di vaccinazione? Per rispondere si riporta di seguito una revisione condotta sulle modalità di valutazione della febbre in diversi Paesi (USA, Canada, Australi, Nuova Zelanda, Quebec, Italia) che porta a confermare come la febbre lieve non sia una controindicazione alla vaccinazione, così come già definito nella circolare del Ministero della Sanità n. 9 “Norme per la esecuzione delle vaccinazioni” del 26 marzo 1991.
La circolare del Ministero della Sanità n. 9 del 26 marzo 1991 riporta infatti che sono una falsa controindicazione le “affezioni minori, quali le infezioni delle vie respiratorie superiori o quelle diarroiche con febbre”, mentre prevede che “La vaccinazione deve essere rimandata nel caso di malattia acuta con febbre o turbe generali giudicate clinicamente importanti”.

La ricognizione è stata effettuata in Internet dove sono disponibili alcuni manuali operativi per le vaccinazioni che sono predisposti dagli organismi ufficiali dei diversi Paesi (Stati Uniti, Canada, Quebec, Australia, Nuova Zelanda).


Sintesi delle indicazioni dei manuali

Le indicazioni operative riportate sono tra loro estremamente concordi e offrono un quadro completo che permette di definire il comportamento che il personale di vaccinazione deve tenere nei confronti del problema della febbre.


Per tutti i paesi la febbre lieve non è una controindicazione alla vaccinazione.


La febbre di grado lieve viene definita come segue:

• Stati Uniti. I CDC parlano di febbre di grado basso nel Pink  Book e di “febbricola, senza o con compromissione generale lieve” nel loro Manuale per le controindicazioni

• Italia. Il Network Italiano dei servizi di vaccinazione nel Manuale delle controindicazioni delle vaccinazioni in età evolutiva riprende la indicazione dei CDC “febbricola, senza o con compromissione generale lieve”

Mentre la temperatura corporea che controindica la vaccinazione è definita come:

• Australia:  febbre in atto ≥ 38.5 °C

• Nuova Zelanda:  febbre significativa superiore a 38 °C.

Misurare la febbre non è previsto in nessuna delle procedure di screening prevaccinale.
In modo esplicito sia i CDC che il Quebec dichiarano che non è necessario misurare la febbre prima della vaccinazione.
Per tutti i Paesi le infezioni moderate o gravi con o senza febbre sono un valido motivo per spostare la vaccinazione dopo la guarigione.
La vaccinazione delle persone con infezioni moderate e gravi non determina un aumento degli eventi avversi o una ridotta risposta alle vaccinazioni (CDC ).
La controindicazione ha lo scopo di evitare una interferenza degli eventuali eventi avversi con la malattia di base e complicarne la gestione (CDC - Canada – Quebec ) e anche che le manifestazioni della malattia soggiacente non siano considerate come delle complicanze alla vaccinazione (Canada - Quebec).
In situazioni particolari di rischio (es. profilassi post esposizione) le vaccinazioni possono essere eseguite anche in queste condizioni (Canada).

In conclusione, la febbre lieve non costituisce una controindicazione alla vaccinazione.
Le infezioni moderate o severe, con o senza febbre, costituiscono una controindicazione temporanea alle vaccinazioni anche se non provocano un aumento degli eventi avversi associati alla vaccinazione.
Di seguito si riportano le traduzioni e i riferimenti dei manuali valutati.

Stati Uniti
Department of Health and Humann Services - Centers for Disease Control and Prevention - Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases "The Pink Book"   8th Edition  - 2004

(Pagina 17) Due condizioni costituiscono una controindicazione temporanea alla vaccinazione; una malattia acuta moderata o severa (tutti i vaccini) e la recente somministrazione di immunoglubuline contenute negli emoderivati  (solo vaccini vivi iniettabili).

(Pagina 20) Non ci sono evidenze che la contemporanea presenza di una malattia acuta riduca l’efficacia della vaccinazione o aumenti gli eventi avversi dei  vaccini. Il significato è che un evento avverso ( in particolare la febbre ) che segua alla vaccinazione può complicare la gestione di una persona severamente malata. Se una persona ha una malattia acuta moderata o severa, la vaccinazione sia con i vaccini vivi che con i vaccini inattivati deve essere spostata fino a che la malattia non è terminata.

Malattie lievi e comuni ( otite media, infezioni delle alte vie respiratorie, raffreddore, e diarrea) NON sono una controindicazione alla vaccinazione.

(Pagina 21) Una febbre di grado basso non è una controindicazione alla immunizzazione. Non è necessario misurare la febbre prima della vaccinazione a meno che il bambino non appaia malato o i genitori non dicano che il bambino ha una malattia in corso.

Australia

The Australia Immunisation Handbook 9th Edition -  Settembre 2008

Nuova Zelanda
Ministero della salute della Nuova Zelanda. Immunisation handbook 2002.

(Pagina 28) Malattie acute febbrili.
Non sono una controindicazione alle vaccinazioni le infezioni minori senza una febbre significativa o con sintomi sistemici. Le vaccinazioni devono essere spostate se il soggetto soffre di una malattia acuta o ha una febbre significativa superiore a 38 °C.


Canada
Guide canadien d’immunisation. Ministere de la Santè et des Services socieaux . Sixieme edition – 2002.

(Pagina 4) Precautions generals et controindications.
Le infezioni benigne come il raffreddore, che siano febbrili oppure no, sono molto frequenti nei bambini piccoli e non sono una controindicazione alle vaccinazioni. Queste infezioni non aumentano il rischio di effetti secondari della vaccinazione e non modificano la risposta immunitaria.
Tutte le malattie moderata o severe, febbrili o no, giustificano lo spostamento della vaccinazione sistematica della maggior parte dei vaccini. Questa precauzione permette di evitare che gli effetti secondari del vaccino non vadano ad aggravare la malattia soggiacente o che le manifestazioni di questa nono siano confuse con le complicazioni della vaccinazione.
Tuttavia se il vaccino è necessario a causa di una probabile esposizione a una malattia o è poco probabile che il bambino ritorni per completare il calendario di vaccinazione nei tempi previsti, il vaccino può allora essere somministrato malgrado la presenza della malattia intercorrente.

http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/publicat/cig-gci/index_f.html

Italia
Network italiano dei servizi di Vaccinazione. Dicembre 2008. Vaccinazioni per l’età evolutiva Guida alle controindicazioni. Questa guida è stata adattata da una analoga prodotta dai CDC.

Quebec

Ministere de la Santè et des Services socieaux. Protocole d’immunisation  di Quebec. Aprile 1999

(Pagina 15) Malattia acuta febbrile.
Una infezione benigna (senza compromissione dello stato generale), anche se accompagnata da febbre, non è una controindicazione alla vaccinazione. Non è dunque necessario misurare la febbre ad un soggetto prima di eseguire un vaccino.
Una infezione moderata o grave, accompagnata o no da febbre, costituisce un valido motivo per spostare la vaccinazione. In questo modo, si eviterà che le reazioni secondarie alla vaccinazione aggravino la malattia presente, o anche che le manifestazioni della malattia presente non siano considerate come delle complicanze alla vaccinazione.