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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Fumo

Fumo e rischio cardiovascolare

Luigi Palmieri, Chiara Donfrancesco, Cinzia Lo Noce, Francesco Dima, Serena Vannucchi e Simona Giampaoli - Reparto di Epidemiologia delle malattie cerebro e cardiovascolari, Cnesps-Iss

 

30 maggio 2013 - Il ruolo del fumo di sigaretta quale fattore di rischio delle malattie cardiovascolari è documentato da molti anni. Si tratta di uno dei fattori di rischio che ha un ruolo causale per diverse patologie cronico-degenerative (malattie cardio e cerebrovascolari, malattie vascolari periferiche, broncopneumopatie cronico-ostruttive, tumori di polmone, trachea, bronchi, laringe, cavità orale ed esofago, osteoporosi); l’abitudine al fumo in gravidanza aumenta il rischio di nascita di bambini sottopeso, di parto prematuro, di morte improvvisa del lattante.

 

La relazione causale tra fumo di sigarette e malattie cardiovascolari è supportata dalla forte associazione dose-risposta fra fumo di sigaretta ed eventi cardiovascolari maggiori e dalla reversibilità del rischio: numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato che l’incidenza di malattie cardiovascolari aumenta all’aumentare del numero di sigarette fumate al giorno e si riduce in coloro che hanno smesso di fumare.

Il fumo è l’unico fattore di rischio che potrebbe essere completamente rimosso.

 

Il Progetto Cuore: studi longitudinali

Nell’ambito del progetto Cuore, sono stati condotti studi longitudinali di vasta portata che hanno reso disponibili i dati relativi a campioni di popolazione molto numerosi, con follow-up della mortalità per causa, degli eventi cardiovascolari fatali e non fatali e dei tumori. In particolare, sono state incluse 11 coorti seguite longitudinalmente, per identificare la funzione di rischio di primo evento cardiocerebrovascolare maggiore a 10 anni. Di queste coorti, 6 appartenevano allo studio Monica-WHO-Monitoring Cardiovascular Disease (Brianza ’86, ’90 e ’93; Friuli ’86, ’89 e ’94), 3 al progetto Matiss-Malattie aterosclerotiche Istituto superiore di sanità (’83, ’87 e ’93) e una al progetto Atena di Napoli. Procedure e metodologie di raccolta erano standardizzate e confrontabili. Per l’identificazione della funzione di rischio sono stati utilizzati i dati di 6050 uomini e 11.185 donne di età compresa fra i 35 e i 69 anni senza storia di eventi cardiovascolari, dei quali erano disponibili informazioni complete e misurate direttamente su 8 fattori: età, sesso, storia di diabete, abitudine al fumo di sigaretta, pressione arteriosa sistolica, utilizzo regolare di farmaci antipertensivi, colesterolemia totale e HDL. L’abitudine al fumo è stata indagata attraverso un questionario standard. Per valutare la validità delle risposte riportate nel questionario, in un sottocampione di 3379 partecipanti al progetto Matiss (fumatori e non fumatori) è stato misurato un biomarker epidemiologico di esposizione alla nicotina, la cotinina sierica.

 

La tabella 1 riporta il livello medio di cotinina sierica riscontrato nel campione di fumatori in funzione del numero di sigarette dichiarato durante la visita.

 

Tabella 1: Livelli medi di cotinina sierica per numero di sigarette fumate al giorno nei fumatori correnti

 

 

L’analisi per l’identificazione della funzione di rischio cardiovascolare comporta una serie di passaggi per stabilire il ruolo eziologico dei fattori di rischio (la descrizione dei fattori di rischio, l’analisi di correlazione, l’analisi univariata e l’analisi multivariata con i modelli degli azzardi proporzionali di Cox, la verifica della bontà dei modelli, la scelta dei modelli e la validazione dei modelli) che non viene descritta in dettaglio. Sono invece riportati alcuni risultati, utili per far comprendere, separatamente negli uomini e nelle donne, il ruolo causale della abitudine al fumo.

 

La figura 1 mostra  il rischio per i fumatori rispetto a coloro che non hanno mai fumato o agli ex fumatori (questa definizione comprende coloro che hanno smesso di fumare da almeno un anno). È evidente un aumento del rischio con il crescere del numero di sigarette fumate al giorno, più marcato nelle donne che negli uomini.

 

Figura 1: Rischio per i fumatori rispetto a coloro che non hanno mai fumato o agli ex fumatori (analisi univariata aggiustata per età e coorte in studio; in blu gli uomini, in rosso le donne)

 

 

La tabella 2 mostra l’analisi multivariata attraverso il modello di Cox, che tiene in considerazione il peso specifico dei singoli fattori di rischio (coefficiente beta): età, pressione arteriosa sistolica, colesterolemia totale e HDL, abitudine al fumo, storia di diabete e terapia antipertensiva. Sono questi i fattori di rischio, fra i tanti studiati, che permettono di predire al meglio lo sviluppo della malattia cardiovascolare nei 10 anni successivi. Il valore riportato come “HR (hazard ratio) a livello meno favorevole” o come “HR a livello più favorevole” è il parametro utilizzato in epidemiologia per creare una gradualità nel ruolo causale dei fattori di rischio e renderli confrontabili nonostante abbiano unità di misura diverse.

 

Il numero riportato come “HR (hazard ratio) a livello meno favorevole” rappresenta di quanto aumenta il rischio (la probabilità di avere un evento cardiovascolare nei 10 anni successivi) se il fattore di rischio peggiora di una quantità pari a una sua deviazione standard.

 

Il numero riportato come “HR a livello più favorevole” rappresenta invece di quanto diminuisce la probabilità di avere un evento cardiovascolare nei 10 anni successivi se il fattore di rischio migliora di una quantità pari a una sua deviazione standard.

 

Per le variabili categoriche (diabete, fumo, terapia antipertensiva) l’aumento o la diminuzione del rischio equivalente, e quindi confrontabile con gli altri fattori continui, corrisponde invece alla presenza o all’assenza del fattore. Negli uomini il fattore di rischio che pesa di più risulta essere l’età, seguita dal fumo e dal diabete; nelle donne di età compresa tra i 35 e i 69 anni, la condizione di fumatrice ha un peso maggiore anche dell’età.

 

Figura 2: Modello ottimale per la predizione del primo evento CVD in 10 anni

 

La letteratura scientifica internazionale concorda nel sostenere che il rischio di malattie cardiocerebrovascolari è maggiore nei fumatori rispetto ai non fumatori o a coloro che hanno smesso di fumare, anche se le differenze si attenuano con l’età, probabilmente per effetto della sopravvivenza. I risultati di un’analisi relativa al Seven Countries Study dimostrano che in 25 anni di follow-up e a parità di altri fattori di rischio in partenza (fra cui l’età, la pressione arteriosa media, gli indici di funzionalità respiratoria, la circonferenza del braccio, la presenza di arco senile e di xantelasmi, il rapporto spalle/bacino, la sopravvivenza dei genitori) la speranza di vita in uomini di età media si dimezza passando dalla classe dei non fumatori a quella di forti fumatori. Purtroppo, non sono ancora disponibili dati a lungo termine sulle donne.

 

In Italia, come in altri Paesi industrializzati, l’abitudine al fumo di sigarette ha subito nel tempo importanti variazioni: alla fine degli anni ’50 l’abitudine riguardava l’80% degli uomini, negli anni ’80 si attestava intorno al 50%. Oggi si colloca intorno al 20% nella fascia di età di 35-79 anni, grazie anche alle politiche di divieto del fumo nei locali pubblici. Per le donne l’andamento degli ultimi decenni è invece in crescendo e l’effetto delle normative di divieto è stato molto più limitato. Oggi, nella fascia di età di 35-79 anni, la percentuale di fumatrici è del 18%, molto vicina quindi a quella degli uomini (dati dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare/ Health Examination Survey 2008-2012).

 

È possibile contrastare l’abitudine al fumo solo attraverso interventi di comunità e individuali, il che impegna tempo e rinforzi continui, ma è in grado di determinare un beneficio potenziale che giustifica in pieno ogni azione e si estende a tutte le patologie cronico-degenerative.