L’espressione infezioni sessualmente trasmissibili (Ist) raggruppa le malattie trasmesse durante l’atto e il contatto sessuale e, secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), è preferibile a quella usata in precedenza (malattie sessualmente trasmissibili) in quanto sottolinea il frequente decorso sintomatico di queste infezioni che, altrimenti, nei casi conclamati si manifestano con sintomi acuti o come forme croniche. Particolarmente rilevanti sono poi le conseguenze tardive a esse associate come l’infertilità, le gravidanze ectopiche, il cancro della cervice uterina, le stenosi uretrali, il coinvolgimento a breve o lungo termine di altri apparati (ossa, cuore, sistema nervoso) e la mortalità precoce in età infantile o giovanile. Nell’insieme, le Ist si associano a una morbilità e mortalità rilevante e contribuiscono significativamente ai costi sanitari, con un peso che varia notevolmente nelle varie aree del mondo. Ciò vale soprattutto quando colpiscono donne in età fertile per le conseguenze sul feto e sul neonato.

Quali sono?

Fra le infezioni sessualmente trasmissibili più importanti si ricordano:

• Aids
• sifilide
• gonorrea (o blenorragia)
• clamidia
• infezioni da Hpv
• herpes genitale
• epatite virale B e C.

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Batteri, virus e parassiti che provocano le Ist

Gli agenti batterici, virali e parassitari responsabili delle Ist sono almeno una trentina. Per alcuni di questi (in particolare i virus dell’epatite, il virus Hiv e il treponema della sifilide) si riconoscono altri meccanismi di trasmissione oltre al contatto sessuale, come il contagio materno-fetale durante la gravidanza e il parto o il passaggio attraverso i derivati del sangue o i trapianti di tessuto o di organi.

Batteri

• Neisseria gonorrhoeae (gonorrea o infezione gonococcica)¹
• Chlamydia trachomatis (infezioni uro-genitali, anorettali e faringee da clamidia)¹
• Treponema pallidum (sifilide)¹
• Haemophilus ducreyi (cancroide o ulcera venerea)¹
• Klebsiella granulomatis (in precedenza denominata Calymmatobacterium granulomatis, causa il granuloma inguinale)¹
• Micoplasmi, streptococchi, batteri anaerobi (infezioni batteriche non gonococciche e non clamidiali)².

Virus

• Virus dell’immunodeficienza umana (infezione da Hiv/Aids)
• Virus herpes simplex di tipo 2¹ e di tipo 1² (herpes genitale)
• Papillomavirus umano (Hpv, condiloma genitale e alcune forme di cancro della cervice uterina)¹
• Virus dell’epatite B¹ e C² (epatite e, in caso di cronicizzazione, epatocarcinoma)
• Cytomegalovirus (infezioni a carico di cervello, occhio, apparato gastrointestinale)¹
• HHV-8 (sarcoma di Kaposi)²
• Pox virus (mollusco contagioso)².

Parassiti

• Trichomonas vaginalis (uretrite e vaginite)¹
• Candida albicans (vulvovaginite nella donna; balanopostite nell’uomo)¹
• Phthirus pubis (pediculosi del pube)².

Come si trasmettono?

Negli ultimi 20 anni sono aumentate le conoscenze sulle dinamiche della trasmissione delle malattie sessualmente trasmissibili, anche per effetto della pandemia dell’infezione da Hiv e degli sforzi messi in atto per controllarne la diffusione. All’interno di una popolazione, la diffusione di queste infezioni ha un’evoluzione abbastanza caratteristica: nelle fasi iniziali è limitata a un gruppo ad alto rischio con elevati tassi di infezione e alta frequenza di partner sessuali (core group), poi si diffonde a una popolazione a rischio minore (bridging population) che rappresenta l’anello di congiunzione tra il core group e la popolazione generale (general population). La vulnerabilità alle Ist di determinate sottopopolazioni è influenzata soprattutto dalle condizioni socio-economiche e dai comportamenti sessuali. Questa situazione è ulteriormente complicata dalle interazioni tra ospite e patogeno.

Figura 1: dinamiche della trasmissione delle Ist a livello di popolazione³

Diagnosi

Per quanto siano chiamati in causa vari patogeni, il quadro clinico delle infezioni sessualmente trasmissibili è spesso aspecifico, con segni e sintomi comuni alle diverse infezioni, i più frequenti dei quali sono:

• secrezioni uretrali purulente
• ulcere genitali
• gonfiore inguinale
• edema scrotale
• secrezioni vaginali
• dolore all’addome inferiore
• infezioni oculari neonatali (specie congiuntiviti).

La diagnosi convenzionale si basa sugli esami di laboratorio (per i dettagli sulle singole malattie, leggi gli argomenti di salute dedicati su EpiCentro). I Cdc raccomandano per esempio che tutte le donne sessualmente attive effettuino a partire dai 26 anni un test annuale per la clamidia in considerazione che questa indagine può dimezzare l’incidenza della malattia. Indagini di laboratorio annuali per clamidia, sifilide, gonorrea e Hiv sono raccomandate anche a tutti i maschi omosessuali.

Tuttavia, specialmente nei Paesi con basse risorse e alta incidenza di Ist, questo approccio è troppo costoso o non disponibile. A partire dal 1990 l’Oms raccomanda, per i pazienti con segni e sintomi suggestivi di Ist, l’approccio sindromico che prende in considerazione l’associazione di più sintomi e segni utili per la diagnosi e che, oltre a essere scientificamente valido, offre l’opportunità di un intervento immediato ed efficace. Si basa su algoritmi e flowchart di orientamento alla diagnosi e al trattamento ed è più accurato della diagnosi clinica e meno costoso di quella di laboratorio. Ha comunque dei limiti: per quanto riguarda per esempio il sintomo più frequente di Ist nella donna, la presenza di secrezioni vaginali, ha bassa specificità in caso di infezioni da gonorrea o da clamidia e si associa al rischio di sovratrattamento delle altre forme di infezioni vaginali. Dovrebbe inoltre essere corretto in base alla prevalenza delle principali Ist nelle diverse aree geografiche.

Un notevole progresso nella diagnostica di laboratorio sarebbe offerto dalla disponibilità di test diagnostici rapidi e poco costosi proponibili come test di screening. La diagnosi di un’infezione sessualmente trasmissibile è più problematica durante l’adolescenza perché la malattia può essere asintomatica. Inoltre, lo stigma sociale e la difficoltà di accesso a servizi di trattamento possono incidere negativamente sull’attitudine al controllo da parte degli adolescenti.

Prevenzione e trattamento

Il controllo delle infezioni sessualmente trasmissibili è una delle priorità dell’Oms e di altre organizzazioni sanitarie, anche in considerazione delle numerose complicanze che queste infezioni possono provocare all’apparato riproduttivo maschile e femminile e delle ingenti spese economiche che comportano. Alcune malattie a trasmissione sessuale impiegano tempi lunghi di comparsa dopo il contagio, come l’infezione da Hpv o quella da Hiv. Altre invece hanno tempi di incubazione brevi (come la gonorrea o la sifilide) ed è facile, se vengono riconosciute, curarle tempestivamente. Uno degli ostacoli principali è costituito dal decorso spesso asintomatico o con quadro clinico aspecifico dell’infezione (per esempio oltre 70% delle donne e un numero considerevole di uomini con infezione gonococcica o da clamidia sono asintomatici).

La strategia adottata si basa soprattutto sulla prevenzione, con la promozione di comportamenti sessuali responsabili (informazione, attenzione nelle pratiche sessuali saltuarie e con partner occasionali, accesso all’uso di preservativi). I preservativi, se usati correttamente e continuativamente, conferiscono un’efficace protezione dalla trasmissione dell’Hiv e delle altre Ist. È stato dimostrato, infatti, che il lattice rappresenta una barriera al passaggio di agenti virali (virus Hiv compreso). L’intolleranza al lattice è rara (0,08%) e la gravità della reazione, in ogni caso, è modesta.

L’educazione e il counselling si devono accompagnare comunque anche a misure di identificazione sia delle persone infette che non mostrano sintomi (per esempio con lo screening di alcune categorie, come le donne in gravidanza) sia dei loro partner sessuali.

Un problema cruciale è la gestione del partner sessuale del paziente con diagnosi accertata, allo scopo di mettere in atto interventi di screening e di trattamento delle Ist volti anche a limitarne la diffusione.

Oltre al trattamento dei sintomi, va messa in atto una cura microbiologica, la prevenzione di ricadute e la prevenzione della trasmissione. Il trattamento delle infezioni sessualmente trasmissibili è un fattore cruciale per il controllo dell’infezione da Hiv soprattutto nei soggetti a rischio elevato, ma anche nella popolazione generale. La cura tempestiva è molto importante, perché riduce l’infettività del paziente e limita i contagi (breaks the chain of transmission, secondo i dettami dell’Oms). Il trattamento complessivo delle Ist incluso nei servizi sanitari di base dovrebbe offrire ai cittadini: disponibilità di farmaci adeguati, trattamento dei partner sessuali, educazione pubblica, distribuzione di preservativi, promozione di una adeguata prevenzione nelle categorie a rischio.

Un requisito importante dei farmaci impiegati è il basso costo, che ne facilita l’accessibilità soprattutto nei Paesi in via di sviluppo: ciprofloxacina, penicilline e aciclovir hanno questa caratteristica. La monosomministrazione per via orale, praticabile per farmaci come l’azitromicina e la cefixima, comporta un aumento dei costi. Infine, una misura preventiva: la vaccinazione delle persone a rischio quando esista il vaccino disponibile (epatite e papilloma virus). Il vaccino contro l’herpes simplex di tipo 2 è in fase di studio: gli studi clinici sperimentali ne hanno dimostrato l’efficacia solo in donne mai immunizzate con un virus herpetico.

[1] Fonte: Oms 2007: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/en/print.html

[2] Fonte: ministero della Salute: www.ministerosalute.it/...

[3] Fonte: Oms, Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections 2006-2015)