Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Salute materno-infantile

La Midwifery Series edita da The Lancet

Angela Giusti – Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (Cnesps-Iss)

 

26 giugno 2014 - Lo speciale che la rivista The Lancet ha dedicato alla pratica ostetrica nel The Lancet Series “Midwifery” riprende i concetti già espressi nel report “The State of the World’s Midwifery 2014”, estende l’analisi e le azioni raccomandate a tutti i contesti, inclusi i Paesi ad alto reddito, e fornisce un quadro di riferimento per l’assistenza di qualità alla madre e al neonato (Quality Maternal and Newborn Care). Tra le novità, il fatto di essere basata non solo su solide evidenze epidemiologiche ma anche su evidenze qualitative, che meglio si prestano a descrivere la prospettiva delle donne sui propri bisogni. Come nel report Unfpa, la definizione di midwifery riguarda abilità, atteggiamenti e comportamenti più che specifici ruoli professionali e l’ostetrica, per il tipo di formazione prevista dagli standard internazionali, è identificata come la figura professionale che meglio risponde agli scopi della midwifery. [1]

 

La serie si compone di 4 articoli principali e di una serie di commenti. Mary J Renfrew, co-editor del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, e un panel di esperti hanno curato la revisione della letteratura disponibile sulla pratica ostetrica e la qualità delle cure. La revisione quali-quantitativa è descritta nel primo dei quattro articoli. [2]

 

Partendo dal quesito «qual è il contributo della pratica ostetrica alla qualità della cura delle donne e dei bambini a livello globale?», sono state condotte 3 revisioni della letteratura. La prima è una meta-sintesi del punto di vista e delle esperienze delle donne, e ha portato all’identificazione degli elementi della cura che le donne ritengono essere importanti. La seconda è una revisione sistematica delle pratiche assistenziali in ambito materno-neonatale, e ha portato all’identificazione delle pratiche efficaci e inefficaci nell’assistenza alla madre-neonato. La terza è una revisione sistematica della forza lavoro che opera nell’ambito dell’assistenza ostetrica, e ha portato a identificare la letteratura disponibile sulle diverse figure professionali che operano nella pratica ostetrica, tra cui ostetriche, medici di famiglia, ginecologi e operatori della comunità. In totale sono state incluse inizialmente 461 revisioni prodotte dal Cochrane Pregnancy and Childbirth Group o altri gruppi Cochrane. Di queste, 173 rispondevano ai criteri di inclusione e sono state utilizzate nell’analisi.

 

La figura 1 sintetizza il quadro di riferimento dell’assistenza di qualità per le madri e i neonati. Il modello è stato costruito sulla base degli elementi emersi dalla letteratura e usato nel secondo articolo della Lancet Series da Homer et al come base di partenza per definire gli interventi che caratterizzano la pratica ostetrica e i relativi indicatori. Nel terzo articolo, Van Lerberghe et al lo hanno usato per identificare gli elementi che necessitano di essere rinforzati a livello di Paese in 4 studi di caso che riguardano il Burkina Faso, la Cambogia, l’Indonesia e il Marocco.

 

Figura 1: Quadro di riferimento dell’assistenza di qualità per le madri e i neonati (Quality Maternal and Newborn Care framework –QMNC. Fonte: Renfrew et al)

 

 

a Esempi: alimentazione materna, pianificazione familiare e promozione dell’allattamento. b Esempi: pianificazione per il trasferimento ad altro servizio secondo la necessità, screening per le malattie sessualmente trasmissibili, diabete, Hiv, pre-eclampsia, salute mentale e valutazione del progresso del travaglio. c Esempi: prevenzione della trasmissione verticale di Hiv, incoraggiare la mobilità in travaglio, prendersi cura degli aspetti clinici, emotivi e psicosociali durante il travaglio e il parto fisiologico, assistenza immediata al neonato, contatto pelle-a-pelle e supporto all’allattamento. d Esempi: trattamento delle infezioni in gravidanza, somminsitrazione anti-D per donne Rh negative, versione esterna per presentazioni podaliche, assistenza ostetrica e neonatale di base e di emergenza (Who 2009 monitoring emergency care), come la gestione della pre-eclampsia, emorragia e anemia del post partum. e Esempi: taglio cesareo elettivo e di emergenza, emotrasfusione, assistenza alle donne con gravidanza multipla e complicanze mediche come l’infezione da Hiv, il diabete e servizi per neonati pretermine, piccoli per età gestazionale o malati.

 

Il quadro di riferimento può essere utilizzato a livello di ogni Paese, indipendentemente dal livello socio-economico, per la valutazione della qualità della cura, la pianificazione della forza lavoro necessaria a raggiungere gli obiettivi di salute materno-neonatale, l’allocazione di risorse necessaria, la pianificazione dei curricula formativi e l’identificazione degli ambiti che richiedono ulteriore ricerca.

I risultati del lavoro complessivo presentato in questa Serie di The Lancet portano all’attenzione dei decisori e dei professionisti l’urgenza di un cambio di paradigma. È necessario passare dall’offerta frammentata di assistenza centrata sull’identificazione e il trattamento della patologia a un approccio sistemico, bio-psico-sociale che si prenda cura della persona, offrendo attivamente assistenza competente e accessibile a tutti. Questo richiede un lavoro multidisciplinare di squadra e l’integrazione tra ospedale e comunità. [3]

 

Un focus particolare riguarda l’eccesso di trattamenti che originariamente erano pensati per la gestione delle complicazioni, con la conseguenza che «molte donne sane e neonati nei Paesi ad alto, medio e basso reddito sono esposti agli effetti avversi di interventi non necessari usati di routine, inclusa la ridotta mobilità in travaglio, l’episiotomia e il taglio cesareo». La “sotto” e “sovra” utilizzazione di interventi ha effetti importanti (sia da un punto di vista clinico e psicologico, sia economico) sulle famiglie, sulle comunità e sugli Stati. Coerentemente con la letteratura già disponibile, nei Paesi ad alto reddito la continuità dell’assistenza gestita dall’ostetrica (midwife-led care) è risultata avere un miglior rapporto costo-efficacia e il minor rischio di medicalizzazione. I due “punti ciechi” identificati nel panorama attuale della cura alla diade mamma-bambino sono l’assistenza rispettosa e centrata sulle donne, sui loro bisogni e aspettative e l’ipermedicalizzazione.

 

La Serie di The Lancet è composta da un executive summary, da quattro articoli principali e da una serie di commenti.

 

Leggi l’executive summary e i quattro articoli principali:

Riferimenti

1. Unfpa, Icm, Who. The State of the World's Midwifery. 2014

2. Renfrew MJ, Homer Cse, Downe S, McFadden A, Muir N, Prentice T, ten Hoope-Bender P. Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care. The State of the World's Midwifery. 2014

3. Unfpa, Icm, Who. The State of the World's Midwifery. 2014