Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Salute materno-infantile

La Midwifery Care: report internazionale e situazione italiana

Angela Giusti – ricercatrice, reparto di Farmacoepidemiologia (Cnesps, Iss)

 

28 luglio 2011 - Il primo rapporto sullo stato della midwifery nel mondo (pdf 34 Mb) [1] conferma il ruolo cruciale delle ostetriche, le midwives, perché sia garantito il diritto all’accesso a servizi di qualità e migliori esiti di salute per la madre e per il bambino. Un midwifery service non è semplicemente un servizio ostetrico ma piuttosto un servizio offerto e gestito da ostetriche. La peculiarità dell’intervento dell’ostetrica a livello nazionale e internazionale consiste nella promozione e nella tutela della salute della donna nella sua dimensione bio-psico-sociale durante tutta la vita, in campo sessuale, riproduttivo e dell’età evolutiva. Infatti, pur occupandosi anche di cura in senso stretto, l’ostetrica è prevalentemente una professionista della fisiologia.

 

Rispetto alla presenza di ostetriche, nella maggior parte dei 58 Paesi a basso reddito analizzati nel rapporto è emerso un triplice deficit che riguarda le competenze, la copertura e l’accesso. C’è una carenza di ostetriche certificate e di altro personale con competenze ostetriche (ad esempio le levatrici tradizionali o Traditional Birth Attendants, Tba) per accompagnare il numero stimato di gravidanze e parti fisiologici e per individuare precocemente il 15% di nascite che va incontro a complicazioni. Inoltre, i servizi gestiti da ostetriche sono integrati all’interno della comunità e costituiscono spesso l’anello di congiunzione tra la comunità e il sistema-salute per tutti gli aspetti che riguardano la salute della donna e del bambino. Già le strategie di assistenza sanitaria di base (Primary Health Care, pdf 11 kb) iniziate alla fine degli anni ’70 avevano l’obiettivo di aumentare l’accessibilità della popolazione, portando il sistema-salute nei luoghi dove la gente vive e lavora [2]. Questo spostamento dai servizi verso la comunità riguarda gli aspetti di promozione della salute, di prevenzione e, in parte, di cura. La presenza di servizi gestiti da ostetriche, coadiuvate dalle Tba, assicura la continuità dell’accompagnamento alla gravidanza, alla nascita, all’allattamento e ai primi anni di vita del bambino e il ricorso precoce alle cure medico-specialistiche quando necessario.

 

È noto che i servizi sanitari non sono l’unico né il più importante determinante di salute di una popolazione, pur avendo un ruolo essenziale. A fronte delle solide evidenze disponibili sull’efficacia degli interventi offerti dalle ostetriche nella riduzione della mortalità e morbilità materna e neonatale, questa assistenza minima non è garantita a tutte le donne e ne sono escluse prevalentemente le donne più povere ed emarginate. A titolo di esempio, si calcola che nell’Africa sub-sahariana meno del 40% delle nascite sia assistito da personale qualificato. Va inoltre ricordato che investire nei servizi gestiti da ostetriche, oltre a ridurre la mortalità e morbilità e a prevenire la disabilità produce benefici “che si estendono a tutti i membri della società in diversi modi, tra cui il contributo allo sviluppo economico e umano di un Paese”.

 

La situazione italiana

In Italia, come nel resto d’Europa, da diversi anni la formazione delle ostetriche prevede un percorso universitario, il conseguimento del titolo di laurea in ostetricia, il superamento dell’esame di Stato e l’iscrizione all’albo professionale. Le ostetriche attualmente iscritte ai Collegi professionali [3] sono circa 17.300, impegnate prevalentemente nei servizi ospedalieri e, in misura minore, sul territorio; sono invece ancora rare le Case di maternità e il personale in esse impiegato. Considerando il numero di infermieri e ostetriche ogni 10 mila abitanti, l’Italia si colloca solo al 17° posto tra i Paesi dell’Ue, dopo i Paesi scandinavi, Irlanda, Regno Unito, Germania, Francia e Paesi dell’Europa orientale [4]. La carenza di ostetriche è confermata anche dall’indagine condotta nel 2009 dall’Ufficio europeo dell’Oms [5].

 

Uno dei fenomeni che ha caratterizzato l’assistenza alla nascita nel nostro Paese negli ultimi anni è la crescente medicalizzazione che ha portato a un ricorso al parto chirurgico che non ha equivalenti in altri Paesi dell’Unione europea con popolazione, sistemi sanitari e risorse simili al nostro. Le indagini condotte dall’Iss rilevano un’associazione tra la partecipazione a corsi di accompagnamento alla nascita in un consultorio familiare o con l’ostetrica e un minor ricorso al taglio cesareo [6]. Queste stesse indagini confermano che i corsi di accompagnamento alla nascita sono meno frequentati proprio da quelle fasce di popolazione che ne avrebbero maggiore necessità, come la popolazione immigrata e con livelli di scolarizzazione più bassi. In questo senso, anche nel nostro Paese si pone il problema della copertura dei servizi territoriali e dell’accesso.

 

L’esigenza di ricondurre la nascita all’interno di un paradigma di normalità e fisiologia e la necessità di offrire servizi di accompagnamento e di assistenza basati su prove di efficacia hanno portato a produrre specifiche linee guida sull’assistenza alla gravidanza fisiologica [7] e sul taglio cesareo [8]. Le linee guida raccomandano che alle donne con gravidanza fisiologica venga offerto il modello assistenziale “basato sulla presa in carico da parte dell’ostetrica/o. In collaborazione con l’ostetrica/o, il medico di medicina generale, i consultori e le altre strutture territoriali costituiscono la rete di assistenza integrata alla donna in gravidanza. Questo modello prevede, in presenza di complicazioni, il coinvolgimento di medici specializzati in ostetricia e di altri specialisti.” Un’ulteriore raccomandazione riguarda la continuità assistenziale che dovrebbe essere garantita dagli stessi professionisti o gruppo di professionisti in modo continuativo.

 

La Midwifery Care e il sostegno all’allattamento

L’ostetrica non è evidentemente l’unica figura professionale deputata all’offerta di sostegno durante l’allattamento anche se, in un’ottica di continuità dell’accompagnamento al percorso nascita, ricopre un ruolo cruciale nelle prime settimane di vita, nella delicata fase di avvio dell’allattamento. In seguito il sostegno dovrebbe essere assicurato in modo integrato dai diversi professionisti (ginecologo, pediatra, medico di famiglia e consultori) e gruppi di interesse presenti nella comunità, tra cui le associazioni e i gruppi di sostegno da-mamma-a-mamma.

 

La formazione delle ostetriche nella promozione, protezione e sostegno dell’allattamento dovrebbe essere garantita nell’ambito del curriculum universitario; non tutti i corsi di laurea in ostetricia offrono però una formazione specifica né certificano il possesso di tali competenze. A partire dagli anni ’90, Oms e Unicef hanno messo a punto e validato in ambito internazionale dei pacchetti formativi allo scopo di dotare i professionisti coinvolti nel percorso nascita di un set di competenze minime e necessarie al sostegno all’allattamento [9]. Più recentemente, l’Unicef UK ha promosso un’iniziativa volta a certificare le competenze sull’alimentazione infantile [10] secondo gli standard Oms/Unicef direttamente all’interno dei corsi di laurea. Ad oggi 13 i corsi di laurea per ostetriche, health visitors e public health nurses nel Regno Unito sono stati accreditati Baby Friendly. Analogamente al sistema di accreditamento per gli ospedali e per le comunità amiche dei bambini presente anche in Italia [11], sono previsti tre standard: un accordo scritto di adesione agli standard, il possesso da parte di tutte le studentesse e studenti delle conoscenze e abilità necessarie al sostegno efficace delle mamme durante l’allattamento e l’impegno a garantire la formazione senza sponsorizzazioni, coinvolgimento o uso di materiale promozionale proveniente da ditte produttrici di alimenti complementari per l’infanzia. Certificazioni come questa, applicate ai corsi di laurea e specializzazioni delle professioni che si occupano di alimentazione infantile e di sostegno alla genitorialità (ad esempio le specializzazioni mediche in ostetricia e ginecologia, in pediatria e in medicina generale) garantirebbero l’ingresso nei servizi di personale già formato e competente nel sostegno alle madri in allattamento riducendo, tra l’altro, i costi della formazione in-service. Va notato che attualmente i genitori non possono sapere se il professionista che si trovano di fronte abbia ricevuto o meno durante il proprio percorso formativo e professionale una specifica formazione sull’allattamento al seno, non essendo al momento obbligatoria.

 

Oltre all’Organizzazione mondiale della sanità e all’Unicef, diverse organizzazioni nazionali e internazionali sono attivamente impegnate nella promozione, protezione e sostegno dell’allattamento al seno. Tra queste, Ibfan [12], che si occupa nel monitoraggio dell’applicazione del Codice Internazionale per la commercializzazione dei sostituti del latte materno le cui violazioni sono particolarmente aggressive nei Paesi a basso reddito [13]. Da ricordare poi la World Alliance for Breastfeeding Action, che da diversi anni promuove la settimana mondiale dell’allattamento, il cui tema per l’anno 2011 è la comunicazione, in tutte le sue forme, individuale, collettiva e di rete [14]. La Settimana mondiale dell’allattamento si celebra a livello internazionale la prima settimana d’agosto e in Italia la prima d’ottobre. Il tema di quest’anno coincide con alcune delle strategie promosse nell’ambito del Piano nazionale di prevenzione [15] (pdf 4,8 Mb) e del programma nazionale Guadagnare salute [16] (pdf 1,7 Mb), che prevedono la comunicazione per la promozione di stili di vita salutari, tra cui l’alimentazione infantile.

 

Riferimenti

  1. Oms, State of World’s Midwifery. 2011
    http://www.unfpa.org/sowmy/resources/docs/...
  2. Oms, Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978
    http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf 
  3. Fonte: Federazione nazionale dei collegi delle ostetriche
    www.fnco.it
  4. Kaiser Family Foundation, U.S. Global Health Policy
    http://www.globalhealthfacts.org/data/topic/map.aspx?ind=74&by=Data
  5. Büscher A, Sivertsen B, White J. Nurses and Midwives: A force for health. Survey on the situation of nursing and midwifery in the Member States of the European Region of the World Health Organization. Oms Europa, 2010
    http://www.euro.who.int/en/what-we-do/...
  6. Grandolfo M, Donati S, Giusti A. Indagine conoscitiva sul percorso nascita, 2002. Aspetti metodologici e risultati nazionali. Disponibile all’indirizzo:
    http://www.epicentro.iss.it/problemi/percorso-nascita/... (visitato il 29-10-2010).
    Grandolfo M, Lauria L, Lamberti A. Il percorso nascita nella prospettiva del Progetto obiettivo materno infantile (Pomi). Disponibile all’indirizzo:
    http://www.epicentro.iss.it/...  (ultimo aggiornamento il 19-05-2010; visitato il 29-10-2010).
  7. Slng, Linea guida nazionali, “Gravidanza fisiologica – 2010”
  8. Slng, Linea guida nazionali, “Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole”. 2010
  9. Unicef, Materiale per un corso di 20 ore per Ospedali Amici del Bambino (in italiano)
    http://www.unicef.it/doc/1147/... .
    Oms, Corso di counselling di 40 ore sull’alimentazione infantile (in inglese)
    http://www.who.int/nutrition/publications/...
  10. Unicef UK, The Baby Friendly Initiative
    http://www.unicef.org.uk/BabyFriendly/Health-Professionals/Going-Baby-Friendly/University/
  11. Unicef, Ospedali e comunità amici dei bambini
    http://www.unicef.it/doc/148/ospedali-amici-dei-bambini.htm
  12. International Baby Food Action Network (Ibfan)
    http://www.ibfanitalia.org/
  13. International Baby Food Action Network (Ibfan), Icdc Pubblication
    http://www.ibfan.org/code-publications.html
  14. Materiale della Settimana mondiale dell’allattamento
    http://worldbreastfeedingweek.org/ (in inglese)
    http://www.mami.org/sam/sam11/sam11.html (in italiano)
  15. Ministero della Salute, Piano nazionale della prevenzione 2010-2012
    www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1384_allegato.pdf
  16. Ministero della Salute, Guadagnare salute. Rendere facili le scelte salutari
    www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_605_allegato.pdf