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Il sostegno tra pari per l’alimentazione infantile: le prove di efficacia a sostegno di una pratica antica

Angela Giusti - Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (Cnesps), Istituto superiore di sanità (Iss)

 

30 settembre 2010 - Il tema della settimana mondiale dell’allattamento 2010 è l’iniziativa Oms-Unicef per gli ospedali e le comunità amiche dei bambini. Esistono oramai solide prove dell’efficacia di questi modelli assistenziali sull’avvio dell’allattamento, sulla sua esclusività e durata così come sugli esiti di salute della mamma e del bambino (Britton, 2007). In Italia gli ospedali certificati sono in costante aumento e si moltiplicano le iniziative istituzionali e locali a sostegno dell’allattamento al seno.

Dall’approccio centrato sui servizi all’approccio centrato sulla comunità

Una delle novità degli ultimi anni introdotta con il piano in 7 punti per la “Comunità amica dei bambini”, è stato il progressivo allontanamento dall’iniziale approccio basato sui servizi sanitari in favore di un’apertura verso il territorio e le comunità. La comunità, e le reti sociali al suo interno, sono infatti tra i determinanti più importanti della salute delle persone (Green, 2005); in una società che sostiene e promuove l’allattamento al seno le donne allattano più spesso e più a lungo. La rete sociale di riferimento può agire come agente di rinforzo, come in questo caso, oppure come ostacolo alla realizzazione delle aspettative della madre rispetto all’alimentazione del proprio bambino. Per questo, uno degli obiettivi delle iniziative “Amiche dei bambini” è promuovere all’interno delle comunità le reti in grado di offrire alle madri e alle famiglie sostegno durante la gravidanza e durante il periodo dell’allattamento. Il decimo passo dell’iniziativa “Ospedale Amico dei bambini” prevede che la struttura promuova “la collaborazione tra il personale della struttura, il territorio, i gruppi di sostegno e la comunità locale per creare reti di sostegno a cui indirizzare le madri alla dimissione dall’ospedale”. Allo stesso modo, l’iniziativa in 7 punti per le “Comunità Amiche dei bambini” prevede la creazione di “ambienti accoglienti per favorire la pratica dell’allattamento al seno” (punto 6) e la promozione della “collaborazione tra il personale sanitario, i gruppi di sostegno e la comunità locale” (punto 7) (Unicef Italia).

 

Dall’indagine condotta dall’Istituto superiore di sanità sul percorso della nascita (Grandolfo, 2002) è emerso che, dopo il rientro a casa e a prescindere dalla riuscita dell’allattamento al seno, oltre il 25% delle donne intervistate ha riferito di aver avuto problemi inerenti all’allattamento e oltre il 15% nella gestione del bambino. A fronte di queste comprensibili difficoltà, soprattutto per le donne che sono madri per la prima volta, sono poche quelle che hanno ricevuto visite domiciliari in puerperio, con una grande eterogeneità tra regione e regione. La maggior parte delle donne ha riferito di non essere stata sostenuta da nessuno a domicilio per la gestione dell’allattamento, il 23% circa dal proprio partner, 18% circa da amici e parenti e solo il 13% dalla rete dei servizi sanitari. Anche in questo caso, esiste una grande variabilità interregionale. Inoltre, le principali ragioni della sospensione dell’allattamento prima dei 3 mesi di vita sono state la percezione di avere poco latte (69%) e problemi del seno (ragadi, mastite, 7%), tutte condizioni gestibili e prevenibili con un sostegno adeguato, anche non professionale purché supportato da specifiche competenze.

 

In cosa consiste un intervento di sostegno tra pari

Non esiste una definizione univoca per il sostegno tra pari. Gli interventi descritti in letteratura sono diversi tra loro ma sembrano avere alcune caratteristiche in comune. Nell’Health Technology Assessment del 2000, Fairbank et al definiscono l’intervento di sostegno tra pari per l’allattamento come sostegno su aspetti legati all’allattamento al seno che viene fornito da persone formate, la cui competenza viene riconosciuta indipendentemente da una specifica competenza professionale. In genere il sostegno è fornito su base volontaria da pari all’interno della comunità, cioè da donne che hanno allattato a loro volta al seno con successo e che hanno seguito qualche tipo di formazione sull’allattamento (Fairbank, 2000). Gli interventi descritti fanno spesso riferimento ad attività di counselling e di informazione o educazione, definiti anche di “peer counselling”. In genere si tratta di momenti informali di ascolto, sostegno e informazione, più o meno strutturati, all’interno della comunità, in centri di ritrovo o a casa delle mamme. Variano però in larga misura la durata, i contenuti e lo stile delle diverse opzioni di sostegno. Inoltre, dalla letteratura non sempre è possibile capire quali siano i modelli teorici di riferimento degli interventi di counselling-sostegno-informazione proposti e questo rende difficile valutare quali siano i più efficaci. Gli interventi nel sostegno all’allattamento così come in altri ambiti (ad esempio malattie croniche e stili di vita) dovrebbero in ogni caso rispondere ad alcuni criteri: essere basati su un modello teorico di riferimento (di counselling e di educazione), centrati sulla persona e sui suoi bisogni, basati su prove di efficacia, sufficientemente flessibili da poter essere calati nella realtà locale e sostenibili. La formazione delle persone coinvolte, le mamme di sostegno o altri “pari”, dovrebbe essere basata su un curriculum strutturato e validato e l’intervento dovrebbe essere soggetto a valutazione continua. Esistono alcuni pacchetti formativi già sperimentati, tra cui il modulo Oms-Unicef di counselling per l’allattamento al seno la cui efficacia per la formazione degli operatori sanitari è stata ampiamente dimostrata; esistono poi diversi programmi di formazione per mamme di sostegno proposti da organizzazioni nazionali e internazionali.

 

Consulta:

Prove di efficacia del sostegno tra pari nell’allattamento al seno

Negli ultimi 10 anni è stata prodotta una vasta letteratura sugli interventi per la promozione dell’allattamento al seno. Le revisioni sistematiche pubblicate dal 2000 fino ad oggi sono concordi nel riconoscere che il sostegno tra pari è un intervento efficace, in grado di produrre miglioramenti rilevanti della prevalenza dell’allattamento esclusivo e della durata complessiva dell’allattamento (Fairbank 2000, Britton 2007, Chung 2008, Dyson 2008, Renfrew 2009, Lewin 2010, Champman 2010). Sono invece pochi, tra gli studi inclusi nelle revisioni sistematiche, quelli che hanno misurato il grado di soddisfazione delle madri coinvolte. Nella revisione di Britton et al, uno studio riporta un grado di soddisfazione maggiore per il sostegno ricevuto sia in ospedale sia a casa nel gruppo di intervento e un altro riporta un maggior grado di insoddisfazione nelle madri del gruppo di controllo.

 

Gli effetti più rilevanti del sostegno tra pari riguardano:

  • efficacia del sostegno nelle madri di neonati di basso peso, a casa e in terapia intensiva neonatale (Renfrew, 2009)
  • una riduzione dell’interruzione dell’allattamento in generale (Britton, 2007)
  • una riduzione dell’interruzione dell’allattamento esclusivo, tanto più marcata quanto più precoce è stato l’intervento di sostegno (efficacia massima nelle prime 4-6 settimane; Britton, 2007).

Da rilevare inoltre che le forme combinate di sostegno (professionale e non) così come il solo sostegno tra pari (non professionale) risultano essere più efficaci sull’esclusività dell’allattamento al seno rispetto al solo intervento professionale. L’efficacia risulta ancora più evidente nelle classi sociali svantaggiate, sui cui l’intervento determina anche un aumento della scelta di allattare al seno e migliori esiti di salute per i bambini (Fairbank, 2000; Britton, 2007; Dyson 2008). Data l’eterogeneità degli interventi presi in esame per tipologia, durata e tipo di formazione delle figure di sostegno non è stato possibile individuare le migliori pratiche di sostegno. Sembrerebbe comunque che l’intervento faccia-a-faccia sia più efficace rispetto al solo intervento telefonico o all’intervento combinato (Britton, 2007).

 

Una recente revisione Cochrane ha valutato l’effetto delle figure di sostegno nella comunità sulla per la salute della mamma e del bambino e la gestione delle malattie infettive (Lewin, 2010). Le conclusioni ripercorrono quanto già emerso in lavori precedenti e suggeriscono che l’impiego di figure di sostegno, comparato ai soli servizi sanitari comporterebbe:

  • l’aumento delle donne che iniziano l’allattamento al seno, che lo proseguono e che lo fanno in modo esclusivo
  • l’aumento delle donne che vaccinano il proprio bambino secondo il calendario previsto
  • una riduzione dei bambini con febbre, diarrea e polmonite
  • una riduzione della mortalità nei bambini <5 anni di vita
  • un aumento del numero di genitori che chiedono aiuto in caso di malattia del proprio bambino.

Il sostegno tra pari: perché è utile dimostrare che funziona

Che il sostegno tra pari funzioni può apparire intuitivo, ma dimostrarne l’efficacia può avere risvolti importanti su diversi piani. Da un punto di vista culturale, l’evoluzione della scienza e, con essa della medicina, ci impone di dimostrare che le pratiche che proponiamo producano un beneficio in termini di salute; sottrarsi a questa necessità significa esporre le persone a pratiche potenzialmente inappropriate o dannose. Le ragioni di ordine etico riguardano il diritto delle persone alle migliori prestazioni, cure, assistenza, e il dovere del sistema di offrirle. Una ulteriore considerazione è di ordine economico, di ottimizzazione delle risorse disponibili in una logica di costo-efficacia.

 

Il sostegno tra pari è una pratica antica ed é presente in tutte le società nei momenti rilevanti della vita delle persone o della comunità. Innumerevoli studi di neuroscienze, psicologia, psicologia sociale e sociologia hanno dimostrato gli effetti delle relazioni sociali sul benessere degli individui. Negli ultimi anni il sostegno tra pari è stato usato sempre più frequentemente come intervento di salute pubblica, con diversi tentativi di formalizzazione e di studio dei suoi effetti sulla salute. In una revisione sistematica, Webel et al. hanno descritto l’efficacia degli interventi basati sull’approccio tra pari sui comportamenti salute-correlati negli adulti (Webel, 2010). Gli interventi studiati erano orientati alla promozione dell’attività fisica, alla riduzione del fumo, all’uso del condom, alla partecipazione alle attività di screening, alla promozione dell’allattamento al seno, all’adesione a trattamenti farmacologici e ad altre attività. Non tutti i risultati riportati hanno significatività statistica a causa dell’eterogeneità dei metodi, tipo e modalità di intervento dei diversi studi. È comunque interessante rilevare come il sostegno tra pari sia sempre più considerato un intervento di salute pubblica potenzialmente efficace per migliorare la qualità della vita, il senso di autoefficacia, l’autogestione delle malattie e la riduzione di comportamenti a rischio.

 

I risvolti pratici della ricerca

Il sostegno tra pari per l’allattamento al seno è un intervento di provata efficacia e consente di raggiungere le mamme e le famiglie nel loro contesto di vita quotidiana e di lavoro. Si fonda sulle risorse presenti nella comunità, consente tra l’altro di arrivare ai gruppi di popolazione più svantaggiata, che accede con maggiore difficoltà ai servizi sanitari. È evidente, e la letteratura lo conferma, che un intervento produce maggiori risultati quando si inserisce sinergicamente in una pianificazione di sistema, che coinvolge più componenti. Gli interventi multi-settoriali, che includono i servizi sanitari, gli enti e le comunità locali, la scuola e i media hanno un impatto maggiore sulla salute delle persone e dei bambini piccoli in particolare (Fairbank, 2000).

 

Riferimenti bibliografici

 

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Ultimo aggiornamento martedi 1 aprile 2014
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