Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Salute materno-infantile

Le cause di morte nei bambini: le stime dell’Oms

Jennifer Bryce, Cynthia Boschi-Pinto, Kenji Shibuya, Robert E Black e il Gruppo di riferimento Oms per l’epidemiologia della salute dei bambini

 

da Lancet 2005; 365:1147-52

 

(Versione a cura della redazione di EpiCentro)

 

 

Introduzione

Gli sforzi per assicurare la sopravvivenza dei bambini possono essere efficaci solo se si basano su informazioni ragionevolmente accurate sulle cause di morte. E’ a partire da queste informazioni, infatti, che si possono stabilire le priorità negli interventi e pianificarne le modalità, accertare l’efficacia degli interventi stessi sulle specifiche malattie e accertare l’impatto delle malattie in relazione agli obiettivi nazionali e internazionali.

 

Fino al 2004 le stime globali e regionali sui decessi nei bambini attribuibili a cause specifiche erano disponibili attraverso due grandi fonti. In primo luogo i gruppi tecnici, spesso in collaborazione con le Nazioni Unite, pubblicavano stime sul numero di decessi nei bambini sotto i 5 anni d’età direttamente attribuibili a singole malattie come diarrea, morbillo o Hiv/Aids. In secondo luogo l’Oms coordinava un procedimento annuale che raccoglieva le stime sulle singole cause di morte prodotte dalle unità di riferimento e le rielaborava in un unico quadro della distribuzione in percentuale delle cause di morte che rappresentava il100% delle morti nei bambini fino a 5 anni in tutto il mondo. Queste percentuali causa-specifiche venivano poi applicate al numero totale di morti nei bambini fino a 5 anni, costruendo un profilo delle probabilità di morire prima dei 5 anni.

Fino al 2004, Oms, Unicef, Banca Mondiale e Divisione per la popolazione delle Nazioni Unite, hanno prodotto queste stime nei bambini fino a 5 anni in maniera indipendente, ottenendo risultati diversi. In seguito Oms e Unicef hanno stabilito di applicare una procedura standard per arrivare a una definizione comune per questo gruppo di età per gli anni 200-2003.

 

L’attenzione crescente per le decisioni di sanità pubblica prese a partire dall’evidence, e l’impegno collettivo a livello globale per mettere a punto nuovi obiettivi di salute per il millennio, hanno generato un nuovo interesse nel rafforzare l’epidemiologia della mortalità infantile come base per migliorare gli sforzi tesi a ridurre i decessi nei bambini al di sotto di 5 anni.

All’inizio del 1998 l’Oms ha cercato nuove competenze, anche al di fuori dell’organizzazione, per migliorare la qualità di questo settore. In un primo tempo ci si è concentrati sulle morti da polmonite, ma l’attenzione si è estesa velocemente fino a comprendere le altre principali cause di morte e di malattia, il ruolo della denutrizione come causa di morte sottostante, nonché alcuni aspetti metodologici.

 

Nel 2001 l’Oms ha istituito il Gruppo di riferimento per l’epidemiologia della salute dei bambini (CHERG, Child Health Epidemiology Reference Group), il cui mandato è rivedere e migliorare la raccolta dei dati, i metodi e la raccolta delle stime sottostanti la distribuzione proporzionale delle cause di morte specifiche nei bambini per l’anno 2000, cominciando con le principali cause di mortalità infantile nel mondo: infezioni respiratorie, diarrea, malaria, decessi nei primi 28 giorni di vita e morbillo. Il CHERG ha lavorato dividendosi in piccoli gruppi specificamente dedicati a una malattia e applicando metodi sistematici per sviluppare le nuove stime delle morti imputabili a queste cause.

 

Nel 2004 l’Oms ha dato il via a un processo consultivo per incorporare i risultati ottenuti dal CHERG nelle stime di mortalità generali per i bambini sotto ai 5 anni.

Il nostro obiettivo è descrivere i metodi e i risultati di questo sforzo: nuove stime della mortalità per causa nei bambini fino a 5 anni, nel mondo e nelle 6 regioni Oms e la media delle stime annuali per il periodo 2000-03.

 

Metodi

Per la lunga trattazione metodologica, si rinvia all’articolo pubblicato da Lancet.

 

Risultati

Le nuove stime (vedi figura 1) mostrano che in tutto il mondo il 73% delle morti nei bambini al di sotto dei 5 anni sono attribuibili a sole sei cause: infezioni respiratorie  (19%), diarrea (18%, in cui sono comprese il 17% delle morti dei bambini tra 1 e 59 mesi d’età e il 3% delle morti neonatali), malaria (8%), polmonite e sepsi neonatale (10%), nascita prima del termine (10%) e asfissia alla nascita (8%). Le quattro categorie di malattie trasmissibili sono responsabili di oltre la metà delle morti (54%) infantili. La sepsi e la polmonite nei neonati e le infezioni respiratorie nei bambini più grandi costituiscono il 29% di tutte le morti. Inoltre la denutrizione è una delle cause sottostanti la morte del 53% dei bambini fino a 5 anni. La stime proporzionali delle morti in cui si può riscontrare l’effetto della denutrizione sono più o meno le stesse per la diarrea (61%), la malaria (57%), la polmonite (52%) e il morbillo (45%).

 

Figura 1: le principali cause di morte nei neonati e nei bambini ≤ 5 anni (media annuale 2002-2003).

 

Anche per le sei regioni Oms sono disponibili il numero totale e la distribuzione proporzionale per causa di morte nei bambini al di sotto dei 5 anni di vita (figura 2). Benché il raggruppamento dei paesi nelle sei regioni dell’Oms non sia completamente sovrapponibile con le stime epidemiologiche delle cause di morte per i bambini fino a 5 anni, tuttavia rappresenta una forma importante di organizzazione strutturale su cui tagliare le scelte di sanità pubblica e da questo punto di vista è pienamente significativo.

 

Il 42% delle morti nei bambini sotto i 5 anni di vita avviene nella regione africana e il 29% nella regione del sud-est asiatico. Il profilo delle cause di morte varia lungo le 6 regioni dell’Oms, tuttavia le malattie trasmissibili che uccidono di più rimangono le stesse, con l’esclusione della malaria. Le morti direttamente attribuibili alla malaria (94% di tutte le morti per malaria) riguardano quasi esclusivamente la regione africana e rappresentano il 18% di tutte le morti di bambini sotto i 5 anni in questa regione. Benché in alcuni Paesi della regione mediterranea orientale ci sia una elevata prevalenza di malaria, l’87% delle morti per malaria in quest’ area sono collocate in due soli paesi africani: la Somalia e il Sudan.

Morti per malaria riguardano anche altre regioni, ma non appaiono nella figura perché rappresentano meno dell’1% delle morti infantili in quelle zone. Per esempio, la regione dell’Asia meridionale conta circa 12.000 morti per malaria.

 

Il morbillo è responsabile del 5% delle morti dei bambini sotto ai 5 anni nella regione africana e di qualche punto in meno nelle altre regioni. La maggior parte della mortalità dovuta ad Hiv/Aids grava sulla regione africana. Le morti neonatali rappresentano il 43-47% delle morti infantili in tutte le regioni con l’esclusione dell’Africa, dove la percentuale (26%) risulta appiattita dall’elevato numero di morti post neonatali, imputabili in primo luogo alla malaria. I risultati delle ulteriori analisi sulle cause di morte nei bambini sotto ai 5 anni d’età mostra una distribuzione pesantemente sbilanciata verso la regione africana. Per esempio: il 94% delle morti infantili globali per malaria, l’89% di quelle per Hiv/Aids, il 46% delle morti per polmoniti e il 40% delle morti per diarrea.

 

Figura 2: numero di morti tra i bambini ≤ 5 anni e distribuzione delle cause di decesso, divise tra le 6 regioni Oms (media annuale 2002-2003).

La grandezza dei diagrammi a torta rappresenta il numero dei decessi nella regione.

Afr=Africa; Amr=Americhe; Emr=Mediterraneo orientale; Eur=Europa; Sear=Sud-est asiatico; Wpr=Pacifico occidentale.

 

Discussione

Questi risultati forniscono informazioni importanti sulle cause della mortalità infantile nel mondo e nelle 6 regioni Oms, con un nuovo (benché ancora imperfetto) livello di accuratezza. Quali implicazioni se ne possono trarre per le scelte politiche, la definizione delle priorità di sanità pubblica, la pianificazione e la pratica?

 

Le nuove stime mostrano che in tutto il mondo sette su dieci dei 6,10 milioni di morti annuali nei bambini al di sotto dei 5 anni sono attribuibili a 6 cause e che quattro categorie di malattie trasmissibili giustificano oltre la metà delle morti. Questi risultati confermano i precedenti lavori sulle variazioni geografiche delle cause di morte. Inoltre la denutrizione è una delle cause sottostanti oltre il 50% delle morti. Una situazione che tuttavia può essere aggredita con interventi esistenti, disponibili e affrontabili.

 

Il morbillo, l’Hiv/Aids e il tetano neonatale rappresentano una piccola proporzione delle morti nelle 6 regioni Oms, ma non possono essere ignorati. Il numero  ridotto di morti per morbillo è la storia di un successo, ma il tasso elevato di vaccinazione raggiunto deve essere mantenuto. Le morti neonatali attribuibili al tetano si sono dimezzate durante gli anni Novanta, anche se il mondo sembra vicino a mancare gli obiettivi già rinviati dal 1995 al 2005. Hiv/Aids è uno dei principali killer di bambini in diverse nazioni, ma tutti i paesi devono prendere provvedimenti contro questa minaccia crescente. Le cause di morte neonatale rappresentano un nuovo territorio, in larga parte sconosciuto. Ridurre le cause di morte nel periodo neonatale imporrà nuove sfide ai paesi con sistemi sanitari fragili e inadeguati, specialmente in quelli più poveri.

 

Gli sforzi per individuare le cause specifiche di morte, a livello globale e regionale, possono fare tesoro di queste nuove stime dell’Oms e possono contribuire al loro continuo miglioramento attraverso una stretta collaborazione. Ogni volta che viene pubblicata una stima inadeguata o fuorviante dell’impatto specifico delle diverse cause di morte, sarebbe utile interpellare sia gli autori sia le riviste riguardo alle loro fonti, nel tentativo di migliorare la validità e la plausibilità delle stime sull’impatto delle malattie nella pianificazione delle strategie.

 

Quanto aggiungono queste nuove stime alle conoscenze in sanità pubblica sulle priorità nella salute dei bambini e nelle valutazioni? Questi risultati, ottenuti attraverso metodi rigorosi e trasparenti, mostra che infezioni respiratorie, diarrea e malaria rimangono i principali killer dei bambini sotto ai 5 anni, e che la denutrizione è una delle principali cause sottostanti a tutte queste morti. Questi risultati contribuiscono a una migliore comprensione di almeno il 40% delle morti che si verificano nei primi 28 giorni di vita e quantificano il numero di morti imputabili alla nascita prima del termine, alla sepsi o alla polmonite e all’ asfissia alla nascita, rendendo conto complessivamente di tre quarti delle morti neonatali.

 

In passato è stata messa in discussione l’appropriatezza dell’Oms in quanto struttura che fornisce un monitoraggio complessivo sulla salute e contemporaneamente riveste ruoli di valutazione, difesa e supporto tecnico ai paesi, nonché per il rischio che l’organizzazione possa essere esposta a pressioni politiche anche molto intense. In ogni caso, le stime prodotte dall’Oms devono essere della migliore qualità possibile, ottenute attraverso metodi trasparenti e sviluppate e riviste da gruppi indipendenti di esperti.

 

La maggior debolezza di queste stime è legata alla qualità e alla quantità dei dati su cui si basano. I dati scelti erano probabilmente troppo pochi e non erano ideali per riprodurre un’ottima rappresentatività geografica a livello globale e regionale. CHERG sta continuando a lavorare su altri fattori che limitano il valore delle stime, inclusa la comparabilità tra le stime causa-specifiche e lo sviluppo di un metodo standard per affrontare l’incertezza di valutazione. A dispetto di questi limiti, comunque, queste stime hanno molti punti di forza in più rispetto a quelle utilizzate finora. In primo luogo noi riteniamo che la nostra ricerca ad ampio raggio delle pubblicazioni disponibili e lo sforzo per contattare tutti i ricercatori coinvolti nelle principali indagini epidemiologiche in corso si siano tradotti nell’inclusione di una grande proporzione di dati disponibili tra quelli in accordo con i nostri criteri. In secondo luogo, le procedure di controllo di qualità utilizzate in tutte le tappe del processo rappresentano un nuovo livello di rigore metodologico nello sviluppo di stime epidemiologiche di mortalità. Terzo, abbiamo cercato di introdurre una elevata trasparenza, sia nella definizione dei presupposti, sia nei metodi e calcoli che possono permettere la replicazione degli studi e assicurare pubblico accesso ai database. Crediamo di aver largamente raggiunto questo obiettivo, con la sola eccezione delle stime sulla mortalità per morbillo.

Gli avanzamenti metodologici messi a punto nel corso di questo lavoro, così come l’identificazione dei limiti dei dati disponibili, sono importanti almeno quanto i risultati quantitativi sulle cause di morte. Insieme costituiscono un’ indicazione per incrementare gli sforzi volti a rafforzare l’epidemiologia della salute dei bambini e l’uso appropriato delle stime sull’impatto delle malattie per lo sviluppo di strategie di intervento in salute pubblica.