L’epidemiologia all’alba dei primi 40 anni del Servizio sanitario nazionale
I programmi di popolazione: gli screening oncologici
È tra l’inizio e la metà degli anni Novanta che gli screening oncologici cominciano a prendere piede nel nostro Paese come programmi organizzati su vasta scala. Fino ad allora esisteva soltanto qualche esperienza isolata, su base locale e volontaristica, che prevedeva l’invito alla popolazione a eseguire una serie di test di prevenzione, senza strumenti in grado di fornire un riscontro misurabile delle azioni realizzate. È proprio grazie al contributo decisivo della sanità pubblica, e in particolare dell’epidemiologia, che il paradigma cambia: gli epidemiologi ripensano e implementano gli screening come programmi organizzati di popolazione. E gli elementi di valutazione, sia teorica che effettiva, vengono potenziati e sviluppati fino a diventare imprescindibili per garantire l’efficacia del sistema stesso. Viene messo a punto il percorso e con esso il tracciato informativo, la definizione delle variabili, gli indicatori, gli standard. Questo avveniva più di vent’anni fa. I percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (Pdta) di cui si fa un gran parlare al giorno d’oggi sono molto lontani da quell’assetto. Poi, alcuni anni dopo, ecco gli indicatori di impatto. L’introduzione del concetto di “valutazione di impatto” permetterà di condurre numerosi studi per stimare l’esito delle misure intraprese e delle scelte adottate. Una rivoluzione culturale che non si limita all’analisi del singolo intervento, ma che consente di misurare le conseguenze e gli effetti degli interventi di sanità pubblica in termini di popolazione (per esempio: la riduzione della mortalità o la capacità di prevenire i tumori).
Più universalismo, più equità
Oltre alla cultura della valutazione, connaturati e definiti ab initio al programma degli screening oncologici sono anche l’equità e l’universalità: valori che rappresentano i principi fondatori del Servizio sanitario nazionale stesso. I programmi di screening sono diventati successivamente anche Livelli essenziali di assistenza (Lea), ossia percorsi organizzati di prevenzione e diagnosi precoce sempre operativi con un’offerta promossa dalla sanità pubblica: gli screening danno infatti all’intera popolazione residente in una certa area, appartenente a una specifica fascia d’età, la possibilità di sottoporsi gratuitamente a un test di prevenzione di provata efficacia per patologie di grande rilevanza epidemiologica, sulla scorta di linee guida di qualità. Non solo, per ottenere il maggior coinvolgimento possibile ricorrono all’invito attivo: un’azione concreta per evitare di abbandonare la prevenzione alla spontaneità, alla responsabilità individuale o alle pressioni del mercato privato della salute. Si pensi alle recenti proposte, sempre più numerose, di welfare aziendale che offrono test preventivi slegati da un percorso monitorato che rischia solo di aumentare il consumismo sanitario.
In realtà, ed è questo uno dei risultati più importanti ottenuti dagli screening, dove sono attivi i programmi organizzati le diseguaglianze tendono a diminuire. Insomma: più il sistema è universalistico, più è equo. Uno studio pubblicato nel 2012 sulla rivista Annals of Oncology lo sottolinea in modo eclatante. Prima dell’introduzione del programma organizzato di screening nel comune di Firenze, le donne con un livello socioeconomico più alto avevano una probabilità di sopravvivere a 5 anni dalla diagnosi di tumore alla mammella più elevata di 12 punti percentuali rispetto al terzile più deprivato. Dopo l’introduzione degli screening questa differenza si è ridotta in modo significativo, mentre è rimasta stabile nelle donne sotto i 50 anni che non erano coperte dal programma.
Ancora troppo alto il divario Nord-Sud
Oggi anche i dati del sistema di sorveglianza Passi confermano che programmi organizzati e funzionanti sono associati a maggior esecuzione degli esami e producono equità, riducendo le differenze per livello d’istruzione e difficoltà economiche. Resta però ancora molto da fare. Scorrendo l’ultimo rapporto dell’Osservatorio nazionale screening, più dell’80% della popolazione italiana in età target per lo screening mammografico e per quello cervicale viene regolarmente invitata; appena più basso (75%) il tasso per lo screening colorettale. Eppure, i numeri continuano impietosamente a rilevare lo scollamento fra i risultati del Nord e Centro Italia e quelli delle zone meridionali e insulari. Si tratta di un gap geografico tutto interno al territorio italiano, che non trova analogo riscontro nella maggior parte dei Paesi europei. Il gradiente Nord-Sud rimane quindi un nodo insoluto, nonostante l’enorme sforzo messo in campo dalla sanità pubblica in termini di efficienza e appropriatezza. Ricercare le cause profonde di questo divario è un’operazione complessa, che va ben al di là della portata dell’epidemiologia o della sanità, e per la quale servirebbero strumenti di analisi di tipo sociale, politico e storico. Di certo l’attuale crisi di fiducia che attanaglia le istituzioni può mettere ulteriormente a rischio l’adesione della popolazione a iniziative di sanità pubblica come gli screening, soprattutto in aree del Paese dove la fiducia nei servizi e nello Stato è da sempre molto bassa.
La sfida dell’innovazione tecnologica
Infine, gli screening oncologici sono sempre stati chiamati a confrontarsi con la sfida dell’innovazione tecnologica. Un fenomeno che deve essere capace di superare i facili entusiasmi iniziali, per passare attraverso una ponderata e approfondita valutazione dei benefici, degli eventuali danni, dei relativi costi e delle prove di efficacia. Si pensi per esempio alle enormi questioni poste dall’eventuale introduzione dello screening con Tac spirale per il tumore al polmone. Nonostante le prove di efficacia sin qui ottenute, occorre ancora stabilire le procedure e mettere a punto il miglior protocollo possibile. Stratificare il rischio, cioè differenziare gli esami sulla base del profilo di rischio individuale (e non più solo dell’età) rappresenta una sfida inedita per i programmi di screening, che imporrà il ricorso a competenze, metodologie e mezzi differenziati. Un cambiamento di paradigma che contribuirà non solo a fornire strumenti di prevenzione più mirati, ma anche a riavvicinare il mondo dei clinici e quello degli epidemiologi che ancora troppo spesso faticano a dialogare.