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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Tumori

Tumori e politiche sanitarie alla luce della monografia “Cancer Burden in Italian Regions”

Silvia Rossi e Roberta De Angelis - reparto di Epidemiologia dei tumori, Cnesps-Iss

 

24 ottobre 2013 - Sono i tumori del colon-retto, della mammella e della prostata i più frequenti nella popolazione italiana. Quelli della cute (sia negli uomini che nelle donne) e del polmone (nelle sole donne) sono in costante aumento mentre si registra una riduzione per il tumore del polmone negli uomini, per lo stomaco in entrambi i sessi e per la cervice uterina nelle donne. A riferirlo è la rivista Tumori che, nel numero monografico “Cancer Burden in Italian Regions” (Volume 99, fascicolo 3 – 2013), pubblica le stime sui tumori più diffusi nella popolazione italiana dal 1970 al 2015.

 

Questo studio, frutto della collaborazione di Istituto superiore di sanità, Istituto tumori di Milano e Associazione italiana dei registri tumori (Airtum), descrive incidenza, mortalità e prevalenza per tumore nelle 20 Regioni del Paese e rappresenta un riferimento fondamentale per tutti coloro che devono prendere decisioni di salute pubblica. Le indicazioni fornite a supporto dei policy maker riguardano principalmente la prevenzione primaria e secondaria, e pongono l’attenzione sulla necessità di una migliore definizione delle priorità sanitarie rispetto alle risorse economiche disponibili. 

 

Figura 1: Stime di incidenza in Italia per sede tumorale nel periodo 1970-2015 negli uomini a) e nelle donne b). Tassi standardizzati (popolazione standard Europea) per 100,000 anni-persona.

 

Prevenzione primaria, parola d’ordine “stili di vita”

Il tumore del polmone e il cancro colorettale rappresentano due validi esempi in cui la prevenzione primaria rappresenta un momento cruciale e dunque due ambiti in cui la sanità pubblica deve poter intervenire con campagne di prevenzione mirate.

 

Infatti, anche se gli andamenti di incidenza e mortalità del tumore al polmone negli uomini sono in forte riduzione già dagli anni Novanta, secondo i risultati dello studio nella popolazione femminile questi indicatori sono in continua crescita (dal 1970 al 2015), con un incremento annuo del 2% per l’incidenza e dell’1% per la mortalità. Nel 2012 sono state stimate più di 10 mila nuove diagnosi di cancro polmonare femminile, valore destinato ad aumentare nei prossimi anni. Queste tendenze non sono altro che il riflesso della riduzione della prevalenza di fumatori tra gli uomini e del corrispondente incremento tra le donne. Il tumore del polmone purtroppo ha una bassissima prognosi per cui l’unico modo per contrastare questa malattia è la prevenzione primaria promuovendo la cessazione dell’abitudine al fumo e la non iniziazione. È necessario quindi, tra le varie azioni di prevenzione, rafforzare quelle contro i rischi del fumo e diversificare le strategie comunicative rendendole più mirate alla popolazione femminile, in particolare tra le ragazze e nelle Regioni dove l’incremento è più marcato.

 

Sul versante della prevenzione primaria va posta, inoltre, maggiore attenzione alla promozione di stili di vita salutari e al contrasto del fenomeno dell’obesità, tra i fattori di rischio per molte malattie tumorali e in particolare per il tumore del colon-retto. Il cancro colorettale infatti rappresenta il tumore più frequente nella popolazione italiana, con più di 54 mila nuove diagnosi nel 2012 (oltre 31 mila negli uomini e oltre 23 mila nelle donne). Il rischio di ammalarsi è stimato in crescita, con una tendenza alla stabilizzazione, per gli uomini e in lieve riduzione tra le donne dall’inizio del millennio.

 

Queste tendenze inoltre non sono omogenee sul territorio italiano, infatti tra gli uomini l’incidenza ha iniziato a stabilizzarsi nelle Regioni settentrionali e centrali dal 2004 mentre nel Meridione, pur presentando valori più bassi, continua il suo trend di crescita. Nelle donne invece la stabilizzazione del rischio di ammalarsi è comune a tutte le aree italiane ma con livelli minori al Sud. Tuttavia il divario esistente tra Meridione, come area a minor rischio rispetto al resto del Paese si sta riducendo nel corso del tempo. Lo svantaggio del Sud Italia emerge anche analizzando le tendenze della mortalità: mentre nel 1970 il rischio di morire per i residenti (uomini e donne) delle Regioni meridionali era circa la metà rispetto alle aree del Centro-Nord, nel 2015 il rischio di morte è stimato essere equivalente tra le diverse aree geografiche. Questi andamenti sono parzialmente spiegati dalla diversa distribuzione sul territorio di alcuni fattori di rischio, maggiormente presenti al Sud rispetto al Nord del Paese. Nel meridione infatti si registrano da ormai 20 anni livelli di eccesso ponderale e di sedentarietà superiori alla media nazionale in entrambi i sessi, elevata prevalenza di fumatori tra gli uomini e consumi molto bassi di frutta e verdura. Quindi per ridurre il rischio di ammalarsi e per diminuire anche le disuguaglianze geografiche è importante promuovere in modo più incisivo l’adozione di corretti stili di vita.

 

Prevenzione secondaria: l’importanza della diagnosi precoce

I risultati dello studio pubblicato nella monografia di Tumori evidenziano che il tumore della mammella è ancora il tumore più frequentemente diagnosticato nelle donne, e continuerà ad esserlo nell’immediato futuro. Nel 2012 sono stati stimati in Italia più di 50 mila nuovi casi di cancro mammario e la tendenza del rischio di ammalarsi risulta in costante crescita dal 1970 al 2015 (dalla metà degli anni Novanta l’incremento è tuttavia minore rispetto al passato). Per la mortalità invece si osserva un incremento o stabilità fino al 1989-1990 e una continua riduzione negli anni successivi. Ciò nonostante il tumore della mammella rappresenta ancora la prima causa di morte tumorale tra le donne (più di 10 mila decessi nel 2012).

 

Lo studio evidenzia inoltre che ci sono ancora delle forti differenze geografiche, tutte a svantaggio del Meridione. Le differenze nell’incidenza sono parzialmente influenzate dalla diversa diffusione dello screening mammografico sul territorio, maggiore al Nord e minore al Sud, che provoca un aumento del numero di nuovi casi diagnosticati, dovuto all’identificazione di tumori maligni in fase preclinica. I risultati mostrano che nelle aree del Centro-Nord, dove lo screening mammografico è attivo da più tempo e ha raggiunto una buona copertura di popolazione, la mortalità per tumore della mammella si riduce in modo più deciso rispetto al Sud, dove l’implementazione degli screening è partita più tardi e dove ancora oggi la copertura non è ottimale. La sopravvivenza del tumore della mammella infatti è fortemente modificabile dalla diagnosi precoce, principalmente dall’attivazione e dalla corretta pratica degli screening nonché dalla qualità complessiva dei percorsi diagnostico-terapeutici. Pertanto per ridurre le diseguaglianze geografiche ancora esistenti sul territorio risulta prioritario aumentare la copertura degli screening organizzati e migliorare la compliance ai protocolli terapeutici ottimali.

 

Il tumore della prostata è invece il tumore più diffuso nella popolazione maschile con oltre 42 mila nuovi casi diagnosticati nel 2012. Gli andamenti del rischio di ammalarsi risultano in rapido aumento tra la metà degli anni Ottanta e l’inizio del 2000, cui segue una stabilizzazione e lieve diminuzione. Queste tendenze sono simili in tutte le aree italiane ma il Meridione presenta livelli molto più bassi rispetto al resto del Paese (incidenza standardizzata nel 2012: 63 vs 90 per 100.000/anno). Gli elevati valori stimati per questo tumore risentono sicuramente dell’attività di diagnosi precoce basata sul test per la ricerca dell’antigene prostatico (Psa). La maggiore diffusione di questa pratica clinica consente di individuare forme clinicamente silenti e non aggressive producendo un’elevata quota di sovra diagnosi. Infatti a un elevato aumento dell’incidenza non corrisponde una crescita della mortalità che anzi risulta in riduzione.

 

Priorità sanitarie: il carico sanitario dei tumori

Uno dei risultati più importanti dello studio è aver evidenziato l’aumento della prevalenza dei tumori, cioè del numero di persone che hanno avuto in passato una diagnosi di tumore e che sono in vita a una certa data. Nel 2012 si stima che più di 600 mila donne abbiano avuto nel corso della propria vita una diagnosi di tumore al seno, oltre 320 mila uomini una diagnosi di cancro prostatico e più di 360 mila persone un tumore colorettale. Le tendenze stimate in Italia risultano in rapido aumento per la maggior parte dei tumori e questo incremento riflette l’evoluzione, nel corso del tempo, di tre fattori: incidenza, sopravvivenza e quota di popolazione anziana.

 

L’invecchiamento demografico e l’allungamento dell’aspettativa di vita, particolarmente accentuati in Italia, hanno contribuito a incrementare la prevalenza, perché i tumori si manifestano prevalentemente in età anziana. Il costante miglioramento della sopravvivenza, riscontrato per gran parte delle patologie tumorali negli ultimi decenni, aumentando le probabilità di cura e di guarigione, ha sicuramente contribuito a incrementare il numero di casi prevalenti. L’incremento della prevalenza è stato poi particolarmente accentuato per i tumori con incidenza in aumento (mammella, prostata e colon-retto), in parte anche per effetto della diffusione di screening e tecniche di diagnosi precoce.

 

La prevalenza rappresenta uno degli indicatori più importanti in termini di salute pubblica poiché fornisce indicazioni sul reale carico sanitario della malattia. Infatti essa include sia persone diagnosticate di recente, che sono in fase di trattamento o di monitoraggio, sia persone diagnosticate da molti anni, che possono considerarsi guarite dalla malattia. La prevalenza quindi è costituita da gruppi di popolazione con diverse esigenze assistenziali, quindi l’aumento della prevalenza significa accresciuti bisogni assistenziali per una popolazione per la maggior parte anziana e con patologie concomitanti. Tutto ciò pone problemi di sostenibilità dei costi dell’assistenza se non si interviene su appropriatezza ed efficienza del percorso assistenziale.

 

Conclusioni

È fondamentale rivedere e ridefinire le priorità in termini di salute pubblica considerando che lo sviluppo di politiche sanitarie focalizzate sulla prevenzione primaria e secondaria rappresenta la via principale per ridurre il complessivo impatto del cancro. In particolare per la riduzione del cancro del colon-retto e della mammella l’obiettivo principale rimane una maggiore diffusione dei programmi di screening organizzati e una maggiore aderenza ai protocolli terapeutici. Risulta inoltre indispensabile garantire parità di accesso alle cure per ridurre al minimo le differenze di sopravvivenza. Altre misure, volte a rendere più efficiente la cura dei pazienti, comprendono la centralizzazione dei trattamenti in centri accreditati con maggior volume di interventi, la costituzione di prostate o breast unit, la definizione e l’implementazione di linee guida basate sull’evidenza.

 

Tuttavia se da un lato, appare necessario sviluppare misure di prevenzione più efficaci per la popolazione, dall’altro è necessario mantenere una sorveglianza continua degli indicatori epidemiologici per la patologia oncologica al fine di valutare l’impatto delle attività di controllo del cancro e dei progressi terapeutici e di impostare politiche di sanità pubblica in un contesto di risorse limitate.

 

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